为了对不同类型的PCNs进行鉴别，EUS下对PCNs的描述通常应包括以下特征：病变的位置、数目、大小、形态、囊壁厚度、囊内分隔厚度、子囊大小和数目、囊内实性成分大小、壁结节大小，彩色多普勒血流显像观察内部有无血流、有无钙化等。

EUS下SCN的典型表现是形态不规则的具有微囊区的囊性病变，病变内可见放射状分隔。MCN的典型表现是圆形或橘子形的囊性病变，囊内亦可见分隔，但子囊的直径一般大于2 mm。IPMN在EUS下的典型表现是与胰管相通的囊性病变。

与CT及MRI相比，EUS更容易发现小囊结构、壁结节、增厚的分隔等细微结构，国内研究对比了EUS、CT和MRI，发现EUS壁结节检出率高（35.3%比5.8%和6.3%）、囊内分隔检出率高（60.3%比34.6%和46.9%），且差异均有统计学意义（P<0.05）。

SCN常见于中年女性，恶变率较低，约为0.01%。SCN的EUS典型表现为微囊状和蜂窝状结构（图1），也可表现为单囊（图2D）。SCN的囊腔可有纤维分隔，分隔聚集可形成中央瘢痕（图3），中央瘢痕可合并钙化。不过，也有部分SCN呈现为单囊或寡囊，与其他类型的PCNs难以鉴别。

图1  微囊SCN的EUS表现。图像显示，SCN由无数小囊腔构成，并可见细小分隔。

图2  胰腺囊性肿瘤的EUS表现。A：IPMN伴高级别上皮内瘤变；B：MCN伴低级别上皮内瘤变；C：SPT；D：SCN。

图3  SCN的组织病理学表现。图片显示，囊腔被纤维隔膜隔开，凝聚成中央瘢痕（HE染色，100倍视野）。

IPMN根据胰管受累的程度，可分为主胰管型（MD-IPMN）、分支胰管型（BD-IPMN）和混合型（MT-IPMN）。MD-IPMN主要表现为主胰管的显著扩张，内镜检查中可观察到十二指肠乳头呈“鱼口状”。MD-IPMN具有较高的恶性潜能，范围在38%~68%之间。BD-IPMN为分支胰管扩张形成的“葡萄状”囊性病变，恶性程度介于15%~17%之间，然而，如果不进行EUS评估，很多此类病变都被不合适的“一刀切”。一项多中心研究报告显示，63%切除的BD-IPMN在组织病理学上恶性程度较低。EUS在IPMN分型中具有较高的准确性，并且可清晰显示壁结节（图2A），用以指导临床治疗策略和随访计划的制定。

MCN多见于女性，好发于胰腺体部和尾部，大部分为单囊和寡囊，与胰管不相通，恶变率约为10%。MCN的典型的EUS表现如图2B所示。

胰腺神经内分泌肿瘤（pNET）和实性假乳头状瘤（SPT）分别有8.02%和33.33%的病例存在囊性成分，恶变率分别为6%-31%和10%。与SPT相比，pNET通常更均质（52.80%比14.29%）、血管更丰富（62.91%比19.05%），38.1%的SPT和4.32%pNET可观察到钙化，上述信息均可通过EUS检查清晰的获得。

壁结节、主胰管扩张、囊肿体积大和囊壁厚等是恶性PCNs的重要预测指标。壁结节和黏液团难以鉴别是超声内镜医师在评估壁结节时面临的普遍问题，然而，基本B模式的EUS在区分壁结节和黏液团方面准确性不高，这促使超声内镜医师探索使用CE-EUS来解决这一难题。

CE-EUS可通过静脉注射造影剂显示病灶内血流灌注情况，根据不同强化程度对病灶性质进行评估。CE-EUS可观察到相对于周围组织的三种不同的增强模式，分别为无增强、低增强和高增强。

在鉴别PCNs的类型方面，CE-EUS并未比EUS更有优势，但在评估壁结节方面，CE-EUS的作用开始显现，肿瘤性的壁结节往往因内部具有血管分布而出现强化，坏死组织或者沉积物则不会强化。

研究表明，CE-EUS可将黏液球或碎屑与壁结节区分开来，其敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和准确率分别为100%、80%、92%、100%和94%。一项荟萃分析纳入8项研究（320例PCNs患者），诊断壁结节的敏感度为97.0%，特异度为90.4%，准确率为95.6%。由于壁结节是PCNs恶变的高危因素之一，因此鉴别壁结节对于判定PCNs的良恶性具有重要意义，当EUS发现可疑壁结节，建议采用CE⁃EUS辅助鉴别诊断。

由于EUS提供的是由像素组成的图像，人工智能算法能够提取肿瘤的纹理和形态特征，从而区分PCNs并对其进行风险分级。最近的一项研究利用来自28个PCNs的5505张图像生成人工智能模型，用以鉴别黏液性与非黏液性PCNs，敏感度、特异度和准确率分别为98.3%、98.9%和98.5%。

此外，深度学习通过分析43例接受胰腺外科手术患者的3355张EUS图像，区分高级别和低级别IPMN的准确率高达99.6%。人工智能在EUS中的应用为PCNs的诊断提供了新的视角，有望提升EUS对PCNs的评估能力。

EUS⁃FNA获取囊液标本后，进行囊液分析是一种常用的方法，包括囊液黏稠度、囊液生化、肿瘤标志物和囊液分子生物标志物检测等。

囊液黏稠度主要通过囊液可拉丝长度判定，临床实践中操作简单，将抽吸囊液放在拇指和食指之间，然后分开手指观察可拉丝长度。Bick等报道拉丝≥1cm且持续1秒判定为拉丝征阳性，通过病理组织学验证，拉丝征阳性诊断MCN的敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为58%（95%CI：44%~70%），95%（95%CI：83%~99%），94%（95%CI：81%~99%）和60%（95%CI：46%~72%），且拉丝征阳性联合CEA≥200 μg/L判定MCN的准确率从74%和83%提高到89%（P<0.05）。

囊液检验指标分析中，目前常用的是淀粉酶、CEA和葡萄糖。

囊液中分子生物标志物包括DNA、RNA、蛋白质和代谢组学标志物，尽管有些标志物报道可用来鉴别PCNs，但多局限于少数研究机构，且价格相比前面检验指标高，故尚未在临床广泛应用。报道较多的KRAS和GNAS突变在MCN诊断的敏感度分别为45%（95%CI：25%~56%）和36%（95%CI：8%~65%），特异度分别为94%（95%CI：85%~100%）和100%。这些标志物可作为新型标志物，但其临床应用价值尚需要后续研究进一步论证。

囊内镜检查即在EUS引导下通过穿刺针将SpyGlass光纤送入PCNs囊内，直接对囊壁和囊内结构进行观察，是一种辅助诊断PCNs的方法。国内研究者对43例获得病理诊断PCNs患者的SpyGlass镜下表现进行分析，结果显示，囊壁的树枝样血管分布和分隔结构是SCN的特征性表现（敏感度69%，特异度91%），囊内乳头样结构是MCN的特征性表现（敏感度22%，特异度92%）。SpyGlass光纤由于费用昂贵，对于囊液透明度要求高且在微囊病变中作用有限，其临床价值仍需要进一步探索。

EUS-nCLE是静脉注射荧光素，通过穿刺针置入nCLE探头，实时观察囊内组织细胞微结构的一种技术。EUS-nCLE中观察到浅表血管网时提示SCN，乳头状突起及暗色环状结构高度提示IPMN，当上皮细胞连接处有马赛克样改变时提示MCN。一项纳入20项研究（1023例胰腺囊性病变患者）的Meta分析显示，与EUS-TTNB相比，EUS-nCLE总体诊断准确率率更高（85%比74%，P<0.0001），诊断敏感度和特异度相当（80%比86%，80%比83%，P>0.05），并发症发生风险无差异（5%比3%，P>0.05）。EUS-nCLE是一种安全有效的检查方式，但受限于观察视野范围、操作者经验、设备支撑，同时也缺乏高质量证据支撑其在PCNs管理中的价值。

①细胞块技术：利用细胞块技术处理获得的囊液标本，一项研究与传统的EUS-FNA诊断方法对比，前者诊断黏液性囊性病变的敏感度为81%，约为直接细胞学涂片（45%）及囊液CEA水平检测（45%）的2倍，可作为EUS-FNA细胞学分析技术改进的一个方向。然而目前研究数据尚缺乏，限制了该技术的广泛应用。

②囊壁细胞刷检查：是通过穿刺针置入细胞刷，对囊壁进行刷检获取细胞的诊断方法。一项纳入37例患者的前瞻性盲法研究报道，细胞刷技术比EUS-FNA更容易获得细胞内黏蛋白从而诊断MCN，有8%（3/37）发生并发症，其中1例囊内出血，2例急性胰腺炎，经保守治疗后好转。然而，一项纳入65例胰腺囊性病变患者的多中心随机对照研究显示，与EUS-FNA相比，囊壁细胞刷检查并未提高胰腺囊性病变的诊断率。因此，在临床实践中，目前不常规推荐使用细胞刷进行PCNs的诊断。

③囊内定向穿刺活检：是指用穿刺针穿刺囊内实性成分及囊壁，获取组织细胞进行诊断的方法，相比单纯液基细胞学可以获取更多组织成分。一项前瞻性纳入69例胰腺囊性病变患者的研究，使用22G标准FNA针进行囊壁穿刺，30%（10/33）囊液细胞和囊液分析考虑非MCN的患者，经囊壁穿刺诊断为MCN，67%（6/9）因为囊液少无法进行囊液分析的患者，经囊壁活检穿刺诊断为MCN，有4例恶性病变均经该技术获得明确诊断。因此，相比单纯FNA囊液分析，囊壁穿刺活检对黏液性和恶性囊性肿瘤诊断率提高29%（20/69，P<0.01）。总体而言，囊内穿刺活检相比囊液细胞学可以获得更多的细胞和组织，对于无法通过囊液分析诊断的囊性肿瘤具有一定的诊断价值。

④EUS-TTNB：是将一种微小的活检钳通过穿刺针送入PCNs囊内，直接对囊壁或囊内的分隔、实性成分等进行活检，从而获取足够的标本行组织学检查的技术（图4）。EUS-TTNB的诊断准确率78.8%~86.7%，敏感度82.2%~90.1%，特异度94%~96.8%，并发症风险1.08%~8.6%，无严重并发症发生报道。多项Meta分析显示EUS-TTNB诊断效能优于EUS-FNA细胞学分析。一项纳入11项研究（518例胰腺囊性病变患者）的Meta分析显示EUS-TTNB综合技术成功率97.12%（95%CI：93.73%~98.71%），诊断率79.60%（95%CI：72.62%~85.16%），准确率82.76%（95%CI：77.80%~86.80%）。与单纯FNA相比，TTNB显著提高了诊断率［OR=4.79（95%CI：1.52~15.06，P=0.007）］和诊断的准确性［OR=8.69（95%CI：1.12~67.12，P=0.038）］。EUS⁃TTNB可操作性强，诊断率高，目前无严重并发症发生报道，后续仍需要大样本的前瞻性研究论证其在PCNs诊断中的作用及操作规范。

图4 EUS-TTNB A：用19G穿刺针穿刺囊肿后，通过穿刺针内腔导入微活检钳；B：关闭微钳夹住囊壁；C：当拉回闭合的微钳时，EUS图像上出现帐篷征；D：确认微活检钳钳口上的标本组织。

PCN确诊后，传统上主要是采取外科手术或者定期随访观察的二选一的管理策略。对于已经癌变或者癌变风险高的患者，通常采用外科手术的方法治疗，而对于癌变风险低的PCNs，通常采取定期随访观察，直到患者出现了癌变或者癌变高风险的征象，再进行手术治疗。

这种管理策略存在的问题有两方面：一方面，外科手术创伤大，风险高，术后胰瘘等并发症发生率较高，并且即使在手术体量较大的医院，仍然有一定的死亡率。虽然患者的PCN得到了治疗，但术后生活质量受到了较大的影响。另一方面，对于低风险的尚未发生癌变的PCN患者，每半年到一年需要到医院进行一次复查，这给患者造成了不容忽视的心理和经济负担。

因此，有学者提出了EUS下消融术治疗尚未癌变的低风险的PCN。目前EUS引导下的消融术，主要分为化学消融和物理消融。化学消融主要采用无水酒精、聚桂醇、紫杉醇、吉西他滨等作为消融剂，物理消融主要是射频消融（EUS-RFA）。

2005年，Gan等首次报道了EUS引导下化学消融术治疗PCNs的临床研究。经过一次消融，术后随访1年，35%的肿瘤完全消失，无并发症的发生。为了进一步提高消融术的疗效，后续研究改进了消融剂的配方，采用了无水酒精联合化疗药作为消融剂，文献报道其完全消失率提高到了50%~78%。考虑到消融剂中的无水酒精导致术后腹痛发生率较高（可达20%），并且有严重并发症的报道。国内首次报道了采用聚桂醇作为消融剂进行EUS引导下化学消融术的研究，有效率为68.9%，且无严重并发症的发生，初步显示聚桂醇消融与其他消融剂同样有效，且更加安全。

EUS引导下化学消融术的目的主要是通过消融囊壁的内层上皮来预防黏液性囊腺瘤的恶变或治疗非黏液性囊性肿瘤的相关症状。

EUS引导下化学消融术的潜在适应证如下：

相对禁忌证为有恶性转化或高度恶性可能的相关特征，包括增强的壁结节、明显的实性部分和主胰管扩张超过5mm。

绝对禁忌证包括不可逆的凝血功能障碍、高度怀疑胰腺恶性肿瘤、急性胰腺炎、胰腺脓肿或坏死或预期寿命短。

EUS引导下化学消融术不适用于多发性PCN（如微囊性SCN）的治疗，因为要将消融剂注入数百个小囊颇具挑战。在这种情况下，EUS-RFA可作为一种可选的治疗方式。一项EUS-RFA治疗SCN的回顾性研究显示，虽然在随访过程中未观察到囊性肿瘤的完全消失，但所有患者的囊性肿瘤体积都有所缩小。考虑到SCN具有良性生物学行为，且手术的目的是缓解症状，EUS-RFA在治疗有症状的微囊SCN方面具有一定的临床疗效。

PCNs包含多种病变类型，不同类型生物学行为差异大、表现多样且恶变风险不一，后续处理方式也不尽相同。随着PCNs检出率不断增加，其精确诊断引起越来越多重视。传统影像学检查对于PCNs的诊断存在局限性，而EUS及其引导下系列诊断技术的出现提高了PCNs的诊断准确率，且诊断中多种技术可联合应用互补优势。EUS引导下的穿刺活检和囊液分析技术互相结合可能会进一步提高临床医生诊断PSNs的能力，但如何更好地利用这些技术，还有待进一步研究。

EUS引导下消融术治疗PCNs，可以使相当一部分患者避免了外科手术，明显提高了术后的生活质量。消融术的治疗理念不同于传统外科手术。外科手术在切除囊性肿瘤的同时，以切除部分器官为代价，而器官的切除直接导致了诸多明显影响生活质量的并发症。EUS引导下消融术，在消除囊性肿瘤的同时，保持了原有人体解剖结构的完整性。超声内镜引导下消融术符合医学走向超级微创发展的趋势，在胰腺囊性肿瘤的治疗模式革新中将极具前景，必将发挥更重要的作用。

课后练习题

• 欢迎在留言区写下您的答案或提出您对于胰腺疾病诊疗的疑问，本次活动期间积极互动的老师，将有机会获得惊喜礼物！

1. 临床用于诊断胰腺囊性肿瘤的EUS-FNA系列技术包括哪些？

2. 目前文献报道EUS-FNI所使用的消融剂有哪些？

3. 哪些胰腺囊性肿瘤适合采用EUS-FNI？

下期预告

【鼓楼心法⑨】EUS在胰腺神经内分泌肿瘤中的应用

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