作者：首都医科大学附属北京天坛医院运动障碍性疾病科 马凌燕 冯涛 

1、患者为老年男性，隐匿起病，慢性进展性病程，病程11年。

2、主要临床症状：

3、神经系统查体：神清，构音障碍，时间、地点、人物定向力正常，记忆力正常，计算力下降。右侧面部针刺觉减退，双侧额纹对称，右侧鼻唇沟变浅。四肢肌张力增高，四肢可见静止性震颤，右侧明显。行走时躯干前倾，步子小，右上肢联带动作减少。

4、多巴胺能药物测评提示基线MDS-UPDRS Ⅲ 评分33分，250 mg多巴丝肼片最大改善率36%。

5、头MRI：右侧基底节软化灶伴边缘含铁血黄素沉积；左侧小脑半球微出血。

本例患者帕金森病诊断明确，病程长，出现运动、非运动症状及运动并发症，属于进展期帕金森病。运动症状表现为：肢体静止性震颤、僵硬、姿势步态异常、言语障碍；非运动症状表现为：焦虑抑郁、夜间睡眠行为异常、便秘、小便失禁，认知功能减退、幻视、幻听；运动并发症表现为随着病情进展逐渐出现的剂末和异动。

帕金森病的运动并发症常出现在疾病的中晚期，长期接受左旋多巴治疗后，其发生机制可能与黑质多巴胺能神经元进行性丢失、脑内多巴胺的储存能力和含量持续降低及左旋多巴的非生理性给药方式有关。研究表明，在使用左旋多巴治疗帕金森病4年后，有8%～64%的概率出现异动症，12%～60%的概率出现症状波动，且运动并发症的发生率随着病程增加逐年上升，左旋多巴治疗10年后发生率高达90%。

针对服用左旋多巴患者的剂末现象，其治疗应在原有给药基础上制定个性化给药方案：COMT抑制剂恩托卡朋、托卡朋和MAO-B抑制剂雷沙吉兰均可缩短患者每天“关”期的时间，长效多巴胺受体激动剂（如普拉克索和吡贝地尔等）则能够减少患者的关期时间和关期的症状严重程度。同时，选用左旋多巴控释片或小剂量、高频率服药也能改善剂末现象，但后者可能随着疾病进展逐渐失效。

针对剂峰异动，治疗策略应以降低左旋多巴的峰值浓度为主，在多药联合治疗时，可首先停用MAO-B抑制剂、COMT抑制剂或抗胆碱能药物，或改为小剂量高频次服药。也有研究表明，金刚烷胺和氯氮平可能对异动症有效。晚期帕金森病患者可存在症状波动和异动症共存的情况，其治疗难度较大，原则是持续、稳定地使用左旋多巴类药物，在此基础上进行尝试性用药，如加用长效多巴胺受体激动剂，改用左旋多巴控释片，以减少关期时间，推迟异动症的发生。此外，脑深部电刺激（DBS）手术对异动症和剂末现象也有一定效果。

帕金森病的非运动症状包括感觉症状、睡眠障碍、自主神经系统症状和精神神经症状。中晚期帕金森病患者最常见的非运动症状依次为记忆力下降、便秘及抑郁，且和疾病早期相比，兴趣缺乏及错觉、幻觉症状会更加明显。研究认为，非运动症状可能与病理性α-突触核蛋白累及了不同的神经系统有关。近1/2存在抑郁症状的帕金森病患者会伴随焦虑，易激惹，这可能是边缘系统的多巴胺能以及肾上腺素能转运体分泌减少的缘故。

艾司西酞普兰等选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂对于帕金森病抑郁有明确的安全性和疗效，此外，由于部分帕金森病抑郁和运动症状的波动相关，普拉克索、罗匹尼罗等部分多巴胺受体激动剂能够在改善症状波动的同时缓解抑郁状态。幻觉亦是中晚期帕金森病的常见精神症状，约27%～50%的患者会出现视幻觉，可能与病变累计与杏仁核（外侧基底部）、海马旁区、额叶、顶叶、颞叶（下部）皮质有关。此外，金刚烷胺以及苯海索可能会加重幻觉。当PD患者出现幻觉时，可考虑减少上述药物的使用，并加用喹硫平等能够有效改善幻觉症状的药物。

当患者的丘脑、延髓或脑桥受累时，患者可出现睡眠障碍。约1/3的患者可出现快速眼动期睡眠行为障碍（RBD），这可能与调节快速眼动期睡眠肌张力的脑干下部核团选择性受累有关。目前主要通过口服氯硝西泮来治疗帕金森病患者的睡眠行为障碍，若疗效不佳，则可试用喹硫平、氯氮平或佐匹克隆等。便秘是帕金森病患者最为常见的自主神经功能症状之一，与迷走神经背核受累、运动量减少及常见多巴胺能药物（多巴丝肼片、卡左双多巴控释片）的使用有关。

为改善便秘症状，患者除要维持健康饮食、必要时口服乳果糖等药物之外，可对帕金森病药物的使用进行调整。

帕金森病患者的泌尿系统症状可能与脑桥的排尿中枢受累相关，发生率为57%～83%，与年龄和病程正相关。目前对于帕金森病患者的泌尿系统症状尚无有效的治疗方法，有研究表明多巴胺能药物和DBS可能有效。

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