特邀撰稿：首都医科大学附属北京安贞医院 马长生 何柳 赵紫旭

马长生教授

主任医师、教授

首都医科大学附属北京安贞医院心脏内科中心主任

国家杰出医师、北京学者

中华医学会心血管病学分会主任委员

中国老年学和老年医学学会慢病远程与智能管理分会主任委员

心血管诊疗技术与器械教育部工程研究中心主任

从事心律失常、心房颤动的诊疗研究和国产诊疗设备研发，心血管疾病人工智能诊疗技术研发，在Lancet、JAMA、Circulation、JACC、Nature Reviews Cardiology等SCI期刊发表研究论文600余篇。

3次获得国家科技进步奖二等奖，发起建立"心血管病管理能力评估与提升项目(CDQI)"和"心血管随机对照试验协作组(CRCT)"，推动全国心血管病学高质量培训和临床研究。

壹

房颤导管消融逐步进入脉冲能量时代

脉冲场消融（PFA）是近年来导管消融治疗领域的一项重要突破，因其安全性高、有效性明确及操作效率高，已在临床实践中得到广泛应用，房颤消融正从热消融时代进入PFA时代。

虽然欧洲早期注册研究已证实PFA的极佳安全性，但随着PFA广泛应用，目前仍缺乏更大规模真实世界研究进一步验证其安全性。

MANIFEST-US研究是一项回顾性研究，纳入来自102个中心的41968例患者，旨在评估PFA围手术期并发症的发生率。¹研究人员发现，在全美4万余例进行PFA患者中，总体主要并发症发生率为0.63%，其中包括心脏压塞0.16%、需干预的血管损伤0.18%、中风0.10%，未观察到食管瘘、肺静脉狭窄或持续性膈神经麻痹；此外，30天全因死亡率亦极低（0.04%）。MANIFEST-US研究是迄今全球规模最大的PFA安全性研究，显示其在真实世界中的并发症发生率处于较低水平，甚至低于既往随机试验与欧洲注册研究所报道的数据。

SINGLE SHOT CHAMPIONS研究是一项利用连续节律监测、头对头比较PFA与冷冻球囊在进行阵发性房颤导管消融有效性的研究。²试验共纳入210例症状性阵发性房颤患者，1∶1随机至PFA或冷冻球囊组，所有患者植入连续心电监测装置。研究显示，PFA组的一年房颤复发率显著低于冷冻组（37.1%对50.7%），同时达到非劣效与优效性检验阳性；与此同时，两组总体严重并发症发生率均极低（PFA组：1.0%对冷冻组：1.9%）。该研究在连续心律监测条件下，首次系统比较了PFA与冷冻球囊在有效性与安全性方面的差异，显示PFA的综合优势。

随着技术成熟，PFA应用已从早期的阵发性房颤单纯肺静脉隔离（PVI）扩展至持续性房颤、左房后壁隔离等复杂操作，但缺乏系统性前瞻性数据。ADVANTAGE AF研究是首个大规模前瞻性多中心观察性研究，评估利用PFA进行PVI联合左房后壁消融在持续性房颤患者中的安全性与有效性。³研究显示，在339例持续性房颤患者中，该策略在1年随访中达到了预设的有效性目标，有63.5%患者在空白期后未发生房性心律失常，且症状性复发比例小于15%。尽管该研究未设置对照组，但其随访结果为PFA在持续性房颤患者中实施更广泛的消融策略，尤其是左房后壁消融，提供了初步证据支持。

贰

持续性房颤导管消融策略进展

持续性房颤仅进行双侧PVI往往存在较高的复发率。尽管多项额外消融策略被提出，如后壁隔离、线性阻滞、Marshall 静脉乙醇消融（EIVOM）等，但至今尚无消融策略在随机试验中显示一致获益。

PROMPT-AF随机临床试验与Marshall-Plan随机对照研究从不同研究体系与人群背景出发，为了验证同一概念：EIVOM+PVI+二尖瓣峡部、顶部峡部及三尖瓣峡部是否优于单独PVI。^{4, 5} PROMPT-AF研究为多中心随机对照试验，共纳入了498例持续性房颤患者1∶1随机分为干预组（EIVOM+PVI+二尖瓣峡部、顶部峡部及三尖瓣峡部）或单纯PVI组。Marshall-Plan研究为单中心随机对照试验，共纳入120例症状性持续性或长程持续性房颤患者，1∶1随机分配至Marshall-Plan组（策略与PROMPT-AF干预组类似）或单纯PVI组。两项研究得出了高度一致的结论：在持续性房颤患者中，在PVI基础上引入EIVOM联合关键解剖部位线性消融，可显著提高成功率。两项研究为该策略从探索性方案走向具有随机证据支持的可选治疗路径提供依据。

持续性房颤患者常存在广泛且高度异质的心房电生理与结构重构，然而针对持续性房颤传统的额外消融策略主要基于解剖结构，未对心房基质进行特异性识别。

既往研究表明人工智能（AI）可帮助自动识别心房时空电位离散区并指导靶向消融的个体化治疗，但其临床价值尚未在大规模RCT中验证。TAILORED-AF研究为一项多中心、随机对照临床试验，共纳入374例药物难治性持续性房颤患者，按1∶1随机分配至AI引导的时空电位离散区靶向消融联合PVI组或单纯PVI组。⁶结果显示，AI引导的个体化消融组的成功率显著优于对照组（88%对70%），且在房颤病程≥6个月的患者中获益更为显著。该研究首次在随机对照试验层面证实，AI引导的个体化基质消融策略可显著提升持续性房颤的消融疗效且不增加安全风险，为复杂房颤患者走向“精准电生理治疗”提供了重要依据。

叁

新型抗凝药治疗房颤进展

在房颤卒中预防领域，尽管直接口服DOAC已显著降低血栓风险，但出血并发症仍是限制其长期应用的核心问题。基于FⅪ/FⅪa 在血栓形成中关键、而在生理止血中非必需的特点，成为近年最重要的新型抗凝靶点之一。

AZALEA–TIMI 71与OCEANIC-AF两项随机试验，正是围绕这一假设，对FⅪ通路抑制剂在房颤患者中的应用进行验证。^{7, 8} AZALEA–TIMI 71研究为一项国际多中心、二期、随机对照试验，共纳入1287例中高卒中风险房颤患者，按 1∶1∶1 随机分配至 Abelacimab 150 mg组、Abelacimab 90 mg组（每月皮下注射）或利伐沙班组。研究因Abelacimab组显著降低出血事件而提前终止，两种剂量的Abelacimab 均显著减少出血风险（相较利伐沙班风险降低约 60%~70%），且在卒中/系统性栓塞方面未存在明显差异。

OCEANIC-AF研究则是一项国际多中心、三期、随机对照试验，旨在探究Asundexian在房颤患者中的安全性和有效性。研究共纳入14810例具有明确抗凝指征的房颤患者，按 1∶1 随机分配至Asundexian 50 mg每日一次组或标准剂量阿哌沙班组。试验在中期分析中发现，Asundexian 虽显著降低严重出血发生率，但卒中或系统性栓塞事件明显高于阿哌沙班，因此被提前终止，明确未能达到抗栓非劣效性目标。

综合来看，这两项研究证实FⅪ通路抑制剂在房颤抗凝中，降低出血风险方面优势明确，但在卒中预防效力上尚难全面替代成熟DOAC方案。这一结果为FⅪ抑制剂的后续剂量优化、适应人群选择及联合策略提供了关键方向。

肆

房颤导管消融术后长期卒中预防策略进展

尽管房颤导管消融显著减少心律失常负荷，但是否降低了患者长期卒中风险仍存在争议。当前指南仍要求按CHA₂DS₂-VASc 等评分长期使用口服抗凝药，最新欧美指南对于高卒中风险（CHA₂DS₂-VA评分≥2）均推荐长期抗凝治疗（Ⅰ类推荐，B/C类证据），而国内指南对于消融成功、长期未复发的患者可考虑停用（Ⅱb类推荐，C类证据）。国内外指南存在较大争议，且缺乏大规模随机试验证据。

ALONE-AF研究与OCEAN研究围绕同一核心概念展开验证：在成功房颤消融且长期未复发的患者中，是否有必要继续口服抗凝治疗。^{9, 10} ALONE-AF研究为多中心、开放标签、随机对照试验，共纳入840例消融后≥1年无房颤复发且具有卒中风险因素的房颤患者，1∶1 随机分配至停用口服抗凝治疗组或继续直接口服抗凝药物（DOAC）组。OCEAN研究为国际多中心、开放标签、盲终点评估的随机对照试验，共纳入1284例成功消融≥1年、具备卒中风险因素的房颤患者，1∶1随机分配至利伐沙班组或阿司匹林组。

两项研究在总体结论上互为补充：在严格筛选、长期无房颤复发的消融成功患者中，继续强化抗凝治疗并未带来明确的卒中或系统性栓塞获益。

ALONE-AF研究结果显示，停用抗凝可显著降低缺血和出血复合终点事件风险，主要由重大出血事件减少所驱动，而缺血性卒中发生率在两组间无显著差异；OCEAN 研究显示房颤导管消融成功患者出现缺血和出血事件率本身很低，同样未观察到利伐沙班在卒中、系统性栓塞或隐匿性脑卒中方面优于阿司匹林的证据，反而伴随更高的出血事件发生率。

这两项研究共同提示在房颤术后长期未复发的患者中停用抗凝药可行。在房颤消融后长期维持节律稳定、并接受规范随访与监测的患者中，抗凝策略有必要从“一刀切”走向基于房颤负荷与出血/缺血风险的个体化决策。

左心耳封堵（LAAC）作为一种机械性卒中预防策略，近年来在真实世界中被广泛应用，尤其适用于存在抗凝禁忌或出血高风险的患者。然而，有关于LAAC在接受房颤消融且多数使用DOAC的当代患者人群中，能否在维持卒中预防效果的同时降低出血风险，长期缺乏直接随机比较的高质量临床数据。

OPTION研究是一项国际多中心、随机对照试验，共纳入 1600例接受房颤导管消融且卒中风险中高危（男性 CHA₂DS₂-VASc≥2，女性≥3）的患者，按1∶1随机分配至LAAC组或继续NOAC组。¹¹主要安全终点为非手术相关的严重或临床相关非严重出血（优效性假设），主要有效性终点为36个月内全因死亡、卒中或系统性栓塞的复合终点（非劣效性假设）。研究结果显示，LAAC显著降低出血事件发生率（8.5%对比18.1%），同时在卒中、系统性栓塞及死亡方面达到非劣效，总体安全性可接受。该研究首次在大规模随机试验层面证实，在房颤消融且具有中高卒中风险的患者中，LAAC可作为长期口服抗凝的有效替代方案，为消融后卒中预防策略从单一药物导向迈向结构性干预与个体化决策提供了重要依据。

伍

房颤及共患病的综合管理

房颤的发生与进展与肥胖、高血压、糖尿病等多种可干预生活方式危险因素密切相关，通过系统性管理共患病可改善房颤患者的节律控制效果、减少复发并改善长期预后。特别是在导管消融背景下，体重管理、血压与血糖优化、睡眠呼吸障碍筛查与治疗以及运动处方等综合干预，被证明可作为消融策略的重要增效手段。

POP-AF研究为一项随机对照试验，共纳入145例首次接受房颤消融、合并至少一项生活方式危险因素的患者，按1∶1随机分配至护士主导的综合个体化生活方式干预组或常规管理组。¹²结果显示，综合生活方式干预可使再消融或电复律的发生率降低约50%，并显著提高12个月无房颤且停用抗心律失常药物的成功率，且未增加安全事件，提示在消融前系统性引入生活方式管理可显著增强节律控制效果。

PRAGUE-25研究则为一项多中心、非劣效性假设的随机对照试验，共纳入203例合并肥胖（BMI 30~40 kg/m²）的症状性房颤患者，按1∶1随机分配至导管消融组或强化生活方式干预联合抗心律失常药物组。¹³主要终点为12个月房颤无复发生存率。结果显示，尽管生活方式干预联合药物治疗显著改善体重、代谢指标及运动耐量，但在节律维持方面明显劣于导管消融（73.0%对34.6%），未能达到非劣效性目标，明确了生活方式干预难以作为消融的等效替代方案。

既往观察性研究提示，钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）在合并糖尿病、心力衰竭或慢性肾病的房颤患者中，可能降低消融后的房颤复发风险，但这一潜在抗心律失常作用是否独立于其改善心血管代谢共病、并可推广至无既定适应证人群缺乏随机证据。DARE-AF研究是一项前瞻性、开放标签、平行分组的随机对照研究，共纳入200例拟首次接受导管消融且无糖尿病、心力衰竭或慢性肾病的持续性房颤患者，按1∶1随机分配至达格列净组或常规治疗对照组。¹⁴主要终点为消融后3个月房颤负荷（基于7天单导联心电贴片监测）。结果显示，达格列净未能降低3个月房颤负荷（7.5%对8.1%，P=0.48），亦未减少房颤复发（29.6%对 28.0%，HR：1.11）。该研究通过随机对照试验显示，在符合SGLT2i适应证的持续性房颤患者中，短期使用SGLT2i并未降低导管消融后早期房颤复发发生率，提示既往观察研究中报道的潜在抗心律失常获益，更可能与其对基础心代谢状态的改善相关，而非主要通过短期直接影响心房电生理实现。

陆

室性心律失常研究进展

在缺血性心肌病合并室性心动过速（VT）的患者中，植入型心律转复除颤器（ICD）虽可降低猝死风险，但无法预防VT复发。长期以来，抗心律失常药物仍被视为一线治疗，而导管消融多在药物失败后才考虑，其作为一线治疗策略的有效性与安全性仍缺乏高质量证据。

VANISH 2研究是一项国际多中心随机对照试验，共纳入416例既往心肌梗死、合并临床显著VT且已植入ICD的患者，按1∶1随机分配至导管消融或系统性抗心律失常药物治疗（索他洛尔或胺碘酮）。¹⁵主要终点为全因死亡或VT风暴、ICD电击或需医疗干预的持续性VT的复合终点。经过中位随访4.3年，消融策略较药物治疗显著降低主要终点事件风险，主要获益来自VT相关事件与ICD治疗负担的减少。VANISH 2研究作为首个随机对照试验，证实在高危缺血性 VT患者中导管消融作为一线治疗策略优于传统药物治疗，为 VT治疗时序从“先药物、后消融”向“早期消融”转变提供了关键循证依据，对优化ICD患者长期管理及减少心律失常负担具有重要临床启示。

既往研究提示低钾血症及血钾正常低值，均可显著增加心血管疾病患者发生VT和猝死的风险，但现行指南主要关注避免明显低钾或高钾，对是否应主动将血钾水平提高至高正常范围缺乏循证依据。POTCAST研究是一项多中心、开放标签、事件驱动的随机对照试验，共纳入1200例具有ICD且基线血钾≤4.3 mmol/L的高危室性心律失常患者，按1∶1随机分配至高正常血钾干预组（目标血钾4.5~5.0 mmol/L，通过补钾、盐皮质激素受体拮抗剂或两者联合，并辅以饮食指导）或标准治疗组。¹⁶主要终点为持续性VT、适当ICD治疗、因心律失常或心衰的非计划住院或全因死亡的复合终点。中位随访39.6个月后，高正常血钾组主要终点事件显著低于对照组（22.7%对29.2%，HR：0.76，P=0.01），主要获益来自适当ICD治疗和心律失常相关住院的减少，而高钾或低钾相关住院发生率在两组间无显著差异。该研究证实，在高危室性心律失常患者中，主动将血钾水平维持在高正常范围可在不增加电解质安全风险的前提下显著降低恶性心律失常及不良临床结局，为室性心律失常电解质管理提供了依据。

瘢痕相关VT是缺血性及非缺血性心肌病患者死亡和反复住院的重要原因，但传统射频消融在厚壁、纤维化心室肌中往往难以形成稳定、透壁病灶，导致复发率较高。VCAS研究是一项前瞻性、单臂研究，评估一种高电压、低能量局灶PFA导管在瘢痕相关室速中的可行性、安全性与初步有效性。¹⁷研究在2个中心共纳入26例接受室速消融的患者，采用PFA消融策略进行基质改良。结果显示，PFA急性手术成功率达92%，消融后室速可诱发性显著下降（从88%到6%），在接受心内膜单侧消融的患者中100%实现透壁性电压消融；随访6个月，81.8%患者无室速复发或ICD放电，室速负荷较基线下降98%。180天内主要安全事件发生率为11.5%，主要与基础心衰状态相关，未观察到卒中、膈神经损伤或明确的能量相关器官损伤。该研究首次在临床层面证实，高电压PFA可在不依赖心外膜路径的情况下实现高效、透壁的心室瘢痕消融，为未来随机对照试验验证其对长期预后和生存结局的影响奠定了基础。

参考文献