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【解读⑤】糖尿病前期药物干预更新要点

2024-02-13作者：论坛报苌田田资讯

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作者：中日友好医院邢小燕

伴随着新的一年到来，美国糖尿病学会（ADA）颁布了2024年《糖尿病诊疗标准》（以下简称《2024版ADA指南》）。

本报特邀中日友好医院邢小燕教授对第三章节“预防或延缓2型糖尿病及相关并发症”进行深入解读，以飨读者。

点击此处，查看指南原文

由于饮食和体力活动的行为改变导致的减重可能难以长期维持，《2024版ADA指南》指出，2型糖尿病高风险人群可能会从额外的药物治疗中获益。

二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、胰高血糖素样肽1（GLP-1）受体激动剂如利拉鲁肽和司美格鲁肽、噻唑烷二酮类药物和胰岛素已被证明可以降低特定人群的糖尿病发生率。

DPP试验揭示，减重是降低糖尿病进展风险的重要因素，体重每减轻1 kg可使3.2年内进展风险降低16%。具有减重效果的药物包括奥利司他、苯丁胺/托吡酯、利拉鲁肽、司美格鲁肽和替泽帕肽已被证明可降低糖尿病前期患者的2型糖尿病发生率。

尽管维生素D预防2型糖尿病的前瞻性随机对照试验显示，与安慰剂相比，维生素D对高风险人群进展为2型糖尿病无显著获益，但事后分析和荟萃分析发现，在特殊人群（非肥胖受试者、血清维生素D水平达到100～124 nmol/L和≥125 nmol/L的受试者）中具有潜在获益。未来需要进一步研究来明确补充维生素D可能获益的患者特征和临床指标。

目前，美国食品与药物管理局（FDA）尚未批准用于预防2型糖尿病的药物，除了考虑成本和给药负担外，还必须权衡每种药物的风险与获益。二甲双胍作为糖尿病预防药物治疗的安全性数据最多。尽管在DPP试验中二甲双胍总体干预效果不如生活方式干预有效，但在后续的DPPOS中组间差异随着时间的推移而减弱，并且二甲双胍在10年随访期间节约了成本。

DPP亚组分析显示，在体质指数（BMI）≥35 kg/m²的受试者和25～44岁的年轻受试者中，二甲双胍和生活方式干预同样有效；在妊娠糖尿病（GDM）病史的女性中观察到了相同的效果，糖尿病发生风险均降低了50%，并且两种干预措施在DPPOS的10年随访期间均保持了高度有效。

DPPOS的15年随访探索性分析数据显示，基线空腹血糖（FPG）较高[≥110 mg/dl（≥6 mmol/L）对95～109 mg/dl（5.3～5.9 mmol/L）]、A1C较高[6.0%～6.4%（42～46 mmol/mol）对＜6.0%（＜42 mmol/mol）]的受试者和有GDM病史的女性（相较于无GDM病史）接受二甲双胍治疗，糖尿病发生风险降低更为明显，从而确定了可能从二甲双胍治疗获益最大的受试者亚组。

最近的一项中国开放标签随机对照试验显示，相较于单纯生活方式干预，二甲双胍联合生活方式干预在2年内可进一步降低发生糖尿病风险约17%。

《2024版ADA指南》建议

在以DPP试验为代表的2型糖尿病高风险成年人群中，尤其是BMI≥35 kg/m²、FPG较高[例如≥110 mg/dl（≥6 mmol/L）]和A1C较高[例如≥6.0%（≥42 mmol/mol）]的25～59岁成年人群以及既往患有GDM的女性，应考虑使用二甲双胍预防2型糖尿病（A级证据）。

同时提示，长期使用二甲双胍可能与维生素B₁₂缺乏有关，应考虑定期评估此类患者的维生素B₁₂水平，尤其是有贫血或周围神经病变的患者（B级证据）。

研究发现，二甲双胍对维生素B₁₂的影响随着时间的推移而增加，在4～5年时发生维生素B₁₂缺乏（＜150 pmol/L）的风险较高。对于接受二甲双胍治疗超过4年或因其他原因（例如纯素食、既往胃/小肠手术）有维生素 B₁₂ 缺乏风险的患者，应每年监测一次维生素B₁₂水平。

未完待续

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