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Day5丨癫痫术后的抗发作药物治疗

2022-07-29作者:论坛报沐雨资讯
癫痫原创
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作者:首都医科大学附属北京天坛医院  张凯


内容提示

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本文介绍2010年中国抗癫痫协会《癫痫手术后抗癫痫药物应用共识》,并提出个人建议。



研究表明,经过恰当选择的药物难治性局灶性癫痫患者,可通过手术切除或离断致痫区,从而治愈癫痫。癫痫手术最终的目的是无发作且不服药,由于抗发作药物(ASMs)存在多种副作用,包括对肝肾功能的损害、白细胞下降、凝血功能异常、皮疹、头晕等,小儿长期服用ASMs可能影响认知的发育,青年女性长期服药可能导致不孕及致畸等风险,因此手术后如何减停ASMs,对提高癫痫患者生活质量至关重要,也是癫痫外科质量控制的重要内容。


时至今日,全世界范围内尚无癫痫术后如何减停ASMs的专家共识或指南,也缺乏高质量的前瞻性随机对照研究,对此2010年中国抗癫痫协会发表了《癫痫手术后抗癫痫药物应用共识》,该共识目前已发表十余年;此后虽然于2012年又发表了《颅脑疾病手术后抗癫痫药物应用的专家共识》,但后者并非针对癫痫手术,没有专门针对癫痫术后ASMs的应用提出建议。在此,我仅介绍2010年的《专家共识》,并提出个人建议。

对于手术当日及术后4周内的ASMs应用,《共识》指出:


①手术当日需要使用ASMs,优先选择注射用ASMs,可以进食后即恢复口服ASMs。


②手术后1周内,由于同时应用多种其他药物,尽可能选择相互作用少的药物,注意ASMs的不良反应,必要时监测血药浓度。


③部分患者术后当日可能出现发作频率增加和(或)形式改变,此时一般暂不改变ASMs治疗方案,但应分析原因,予以相应处理。


④手术后ASMs的选择,应遵循《指南》的基本原则,尽可能单药治疗,可根据癫痫发作类型选择药物,根据患者术后的具体情况和可能测定的药物血清浓度水平适当调整ASMs的剂量。


⑤如术后2~4周内仍有与术前同样形式的发作或出现新的发作类型,可根据发作类型、药物血清浓度、脑电图情况等因素调整治疗方案。


近10余年来国内ASMs的种类和剂型发生了较大变化,如出现了左乙拉西坦、拉考沙胺的注射剂型,口服药物的种类也增加了左乙拉西坦、拉考沙胺、吡仑帕奈、唑尼沙胺等,但上述原则基本适用。


需要强调,有些患者术前即服用4~5种ASMs,此时术后应尽量减少ASMs的种类至1~2种;ASMs的选择上,能够实现静脉和口服序贯治疗的药物,有利于保持血药浓度稳定;目前的新型ASMs多为线性血药浓度,不必把血药浓度监测作为常规检查项目。


在手术后ASMs的减停上,《共识》指出:ASMs


①原则上手术后至少2年无法做时可以在医生指导下缓慢减停ASMs,建议停药前复查清醒与睡眠脑电图,以评估停药后复发的风险;当脑电图仍有明确的痫样放电时,停药应慎重单药治疗减药过程应持续6个月或更长时间,多药治疗者每次只能减停1种,每种药物的减停过程至少持续6个月以上


②手术后ASMs的疗程还应该考虑到某些增加停药后复发风险的因素,根据情况适当延长ASMs的治疗时间或长期服药,如姑息性手术、癫痫病程长、脑内有弥漫性病变、影像学无明确病灶的局灶性癫痫、颞叶外癫痫、多灶性部分性癫痫、小儿年龄相关性癫痫性脑病(如West综合征、LGS等)、脑电图有广泛性放电、术后出现与手术部位无关的新发作类型。


在减停ASMs过程中或停药后短期内复发,应恢复药物治疗;在停药1年后出现首次复发是可以观察,如果是有明显诱因的发作,应注意避免诱发因素,暂不应用ASMs,但如果出现每年2次以上的发作,需重新开始ASMs治疗。


关于ASMs的减停原则,虽然《共识》指出术后应该至少服药2年以上,但国际上尚未就这一时间达成共识,如有研究认为,早期撤药并不影响发作的长期预后,也不会改变癫痫是否治愈,仅仅更早暴露了手术未治愈癫痫这一结果,因此主张更早减停药物。


因此,对术后ASMs的减停,应该遵循个体化的原则,如发育性肿瘤引起的症状性癫痫、半球性手术治疗一侧大脑半球的新生儿颅内出血后软化等总体预后良好的病理,减药可适当提前;对于某些容易复发的病因,应该适当延长ASMs的服药时间。


但由于癫痫外科在过去十余年中的迅速进展,很多旧的观念也需要改变,如颞叶外癫痫如额叶的FCD2b、MRI阴性的局灶性癫痫如果其他证据能够准确定位、癫痫性脑病等,并非是手术后容易复发的危险因素,只要致痫区定位明确,同样可能提前减停ASMs;脑电图对于ASMs的减停具有指导价值,但某些患者长期脑电图异常,并不能作为一直服药的依据。


此外,由于癫痫外科术后抗癫痫药物在服药时间上尚无国际统一标准,如果能够涉及前瞻性对照研究,将提出更高等级的证据,解决这一问题。


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