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1. 肝源性糖尿病（HD）的定义？
答：对于慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎、酒精滥用和自身免疫性肝病等导致的肝硬化患者，如果T2DM发生于肝硬化之前则定义为肝硬化合并T2DM，否则先有肝硬化，后有糖尿病的就归类为肝源性糖尿病。
2. 肝源性糖尿病的治疗原则？
答：尽管限热量饮食和体育锻炼是无肝硬化的T2DM患者必要的基本治疗措施，但这些措施并不适合于所有肝硬化合并糖尿病患者。低热量饮食可能会加剧先前存在的营养不良，而肌少症、全身虚弱、下肢水肿和腹水可能会阻碍体育锻炼。因此，肝硬化，特别是失代偿期肝硬化合并糖尿病时更依赖于降糖药物治疗，降糖药物治疗必须考虑肝硬化对药物的影响。
Child‑Pugh分级A级的患者可使用药物包括二甲双胍、DPP-4i、GLP-1RA、阿卡波糖、胰岛素；Child‑Pugh分级B级的患者可使用药物包括DPP-4i、阿卡波糖、胰岛素；Child‑Pugh分级C级的患者建议使用胰岛素治疗。
噻唑烷二酮类和α-糖苷酶抑制剂
可以用于慢性肝病合并糖尿病吗？
作者：钮忆欣
非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是目前慢性肝病的主要病因，NAFLD常伴2型糖尿病（T2DM）发生，T2DM患者中NAFLD的患病率接近60%，为普通人群的2倍多。NAFLD是一种代谢相关性慢性肝病，一些学者将其更名为代谢相关性脂肪性肝病（MAFLD）。
慢性肝病和糖尿病之间存在着相互影响的关系。慢性肝病患者易出现胰岛素抵抗，进一步加重血糖代谢紊乱。反之，高血糖也会对肝脏产生不良影响，加重肝病病程和产生严重的并发症。
当慢性肝病与糖尿病合并时，治疗方案需要综合考虑两种疾病的特点和相互关系。噻唑烷二酮类药物和α-糖苷酶抑制剂是常用的治疗选择之一。下面就分别介绍一下这两类药物的作用机制及使用时的注意事项。
噻唑烷二酮类的作用机制
噻唑烷二酮类药物是胰岛素增敏剂，主要通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖。目前在我国上市的主要有：罗格列酮、吡格列酮及其与二甲双胍的复方制剂。它们通过增加胰岛素敏感性、提高胰岛素分泌和抑制肝葡萄糖产生等多种机制发挥作用，在肝脏代谢，目前尚无该类药物在肝功能不全患者的药代动力学数据。
有荟萃分析表明，吡格列酮可有效缓解非酒精性脂肪性肝炎（NASH）并可能改善肝纤维化。尽管吡格列酮的肝脏安全性好，但是药品说明书建议服用期间应定期监测肝肾功能。
然而，由于体质量增加，充血性心力衰竭、骨折和膀胱癌风险增加等不良反应，噻唑烷二酮类的临床应用受到限制，中度和重度肝功能损伤的肝硬化患者应避免使用噻唑烷二酮类。当然，在合并肝病的糖尿病患者中，选择适当的噻唑烷二酮类药物可以有效控制血糖水平，并改善胰岛素抵抗。
2022年中国《肝硬化合并糖尿病患者血糖管理专家共识》推荐吡格列酮可用于肝功能良好或轻度损伤的肝硬化患者，需警惕体质量增加、心力衰竭、骨折等不良反应。
α-糖苷酶抑制剂的作用机制
α-糖苷酶抑制剂是另一类常用的降糖药物，它们主要通过抑制肠道中α-糖苷酶的活性，减缓碳水化合物的消化和吸收，从而降低餐后高血糖。国内上市的α-糖苷酶抑制剂有阿卡波塘、伏格列波糖和米格列醇。
α-糖苷酶抑制剂较适用于肝硬化相关的糖耐量降低和餐后血糖升高为主的糖尿病，但其降低糖化血红蛋白的作用较弱，不宜用于血糖增高明显的糖尿病患者，且无降低主要心血管事件风险的作用。α-糖苷酶抑制剂主要在胃肠道代谢，全身利用度低，可以安全用于慢性肝病、酒精性肝硬化和NASH 相关肝硬化患者。
由于受益风险比不充分，肝硬化伴重度肝功能损伤的患者应避免使用α-糖苷酶抑制剂。因此在慢性肝病伴糖尿病患者中α-糖苷酶抑制剂也是一种可行的治疗选择。
推荐建议：
2022年中国《肝硬化合并糖尿病患者血糖管理专家共识》推荐，阿卡波糖可以安全用于轻度和中度肝功能损伤的肝硬化患者，重度肝功能损伤者应避免适用阿卡波糖。
肝硬化合并的糖尿病，在诊断、分型、血糖控制目标、药物治疗等方面与普通人群的 T2DM 有所不同。肝病并发症发生率及肝病相关病死率显著升高。随着 NAFLD 疾病负担增加，这种复杂的临床情况将变得越来越常见，如何安全有效控制血糖无疑将有助于改善合并糖尿病的肝硬化患者预后。
在肝硬化患者糖尿病的管理领域仍存在很多问题，当然除了药物治疗外，对于慢性肝病合并糖尿病的患者，饮食控制和生活方式干预也非常重要。适当减少摄入的总能量、脂肪和碳水化合物，增加膳食纤维的摄入，有助于控制血糖和改善肝功能。此外，加强体育锻炼、避免过度劳累、保持良好的心理状态等，也对改善慢性肝病和糖尿病的治疗效果起到积极作用。
综上所述，噻唑烷二酮类药物和α-糖苷酶抑制剂是治疗慢性肝病合并糖尿病的常用药物。它们通过不同的机制改善胰岛素敏感性和血糖控制，有助于控制疾病进程和改善患者生活质量。然而，使用这些药物时需要谨慎，以及配合饮食控制和生活方式调整的综合治疗，才能取得更好的治疗效果。
小结
糖尿病和慢性肝病是临床常见的慢性疾病，慢性肝病合并糖尿病人群可以使用噻唑烷二酮类和α-糖苷酶抑制剂。其中，噻唑烷二酮类可有效缓解NASH并可能改善肝纤维化，但中度和重度肝功能损伤的肝硬化患者应避免使用噻唑烷二酮类。α-糖苷酶抑制剂较适用于肝硬化相关的糖耐量降低和餐后血糖升高为主的糖尿病，主要在胃肠道代谢，全身利用度低，可以安全用于慢性肝病、酒精性肝硬化、NASH 相关肝硬化患者。肝硬化伴重度肝功能损伤的患者应避免适用α-糖苷酶抑制剂。
钮忆欣
上海交通大学医学院附属新华医院内分泌科
医学博士 副主任医师 中共党员
上海交通大学医学院附属新华医院内分泌科党支部副书记，入选第二批上海交通大学医学院附属新华医院临床科室管理型后备人才梯队储备计划（CLIMBER计划）。
主要研究方向为糖尿病及其并发症，近5年以第一及共同第一作者发表SCI论文5篇，主持上海市科委青年科技英才扬帆计划（18YF1415800）。任上海市医学会糖尿病专科分会第八届微血管病变学组委员及杨浦区医学会第七届理事会内分泌学组委员兼秘书。
1. 肝硬化合并糖尿病的临床分型？
2. 肝硬化合并2型糖尿病与肝源性糖尿病的比较。
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