壹生资讯-Lancet：直接取栓 vs 静脉溶栓桥接取栓，六项RCT的meta分析

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Lancet：直接取栓 vs 静脉溶栓桥接取栓，六项RCT的meta分析

2023-11-09作者：论坛报沐雨资讯

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作者：首都医科大学附属北京天坛医院杨中华

在大血管前循环闭塞性急性缺血性卒中血管内治疗的标志性试验中，如果符合条件，所有入选的参与者都接受了静脉溶栓治疗，因为静脉溶栓是当时的治疗标准。因此，指南建议所有符合条件的患者在血管内治疗前接受静脉溶栓治疗。自从血栓切除术血管内治疗获得批准以来，越来越多的患者直接到达能够进行血管内治疗的中心就诊，美国、欧洲和中国的登记显示，这一人群至少占所有有资格接受血管内治疗卒中患者的50%。对于适合血管内治疗且直接到达有血管内治疗能力的中心就诊的患者，静脉溶栓的价值一直受到质疑。溶栓作用持续时间短会限制静脉溶栓的获益，众所周知，在大血管闭塞的患者中，溶栓药会增加颅内出血的风险，甚至降低再通的概率。对于这一特定人群，不进行溶栓治疗可以降低医疗费用和缩短工作流程。

对于适合血管内治疗的患者，没有一项随机对照试验证实阿替普酶静脉溶栓对直接到达有能力进行血管内治疗中心接受血管内治疗的患者有益。六项临床试验将适合血管内和静脉内治疗并且直接到达血管内治疗中心的前循环大血管闭塞患者随机分组为静脉溶栓联合血管内治疗组或单独血管内治疗组。大多数试验采用卒中后3个月功能独立率的7%至12%绝对差异的非劣效性界限，确定单独血管内治疗与静脉溶栓联合血管内治疗的非劣性。两项试验发现了单独的血管内治疗的非劣性，其他试验在统计学上没有结论。也没有发现静脉溶栓的益处。由于试验的样本量适中，疗效估计的置信区间较宽，因此数据池可以提供更精确的治疗疗效估计。

2023年9月，荷兰的Charles B Majoie等在Lancet上公布了随机对照试验中个体参与者数据的荟萃分析，比较了单独血管内治疗与静脉溶栓联合血管内治疗的疗效。

共检索到1081项研究，6项研究纳入分析。主要结局指标为90天mRS。6项研究共2313例患者；1153名参与者被随机分配接受单独血管内治疗，1160名参与者随机分配接受静脉溶栓联合血管内治疗。纳入研究的偏倚风险为低至中等。研究之间的变异性很小，主要与溶栓药物的选择和剂量以及执行国家有关。

单独血管内治疗者90天时平均mRS评分为3（IQR 1~5），静脉溶栓联合血管内治疗者的平均mRS评分为2（1~4）（acOR 0.89，95%CI 0.76~1.04）。与静脉溶栓联合血管内治疗相比，单独血管内治疗的颅内出血发生率较低（0.82，0.68~0.99）。症状性颅内出血和死亡率没有显著差异。

最终作者认为，对于直接到达血管内治疗中心就诊的患者，本研究没有确定单独血管内治疗 vs 静脉溶栓联合血管内治疗的非劣效性。

来源：脑血管病及重症文献导读

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