基本资料

性别：男

年龄：56

身高：173cm

体重：69kg

主诉：结肠癌术后11月余，化疗多周期后，继续治疗。 

现病史：患者于2019年1月因“右侧腰腹隐痛，伴发热”,就诊于医院，完善检查后诊断为“回盲部癌”。遂于2019-03-25在全麻下行腹腔镜辅助右半结肠癌根治术，手术过程顺利，术后病理示：(右半结肠)切除：溃疡型粘液腺癌，伴印戒细胞癌，大小  4.5*3*2.2cm;癌侵及浆膜下纤维脂肪组织；可见多量脉管癌栓，未见神经侵犯：小肠断  端、结肠断端及环周切缘均未见癌；淋巴结可见癌转移(小肠周3/3,结肠周0/21),转移  累及淋巴结被膜外；肿瘤病理分期：pT3N1b。

既往史/家族史：既往史：平素体质  良好；否认“高血压“，”心脏病“史否认”糖尿病“、”脑血管“疾病  “肾病”、“肺部疾病”史，否认“肝炎”、“结核”、“疟疾”病史；否认  食物、药物过敏史；手术史，否认外伤史，否认输血史。 

个人史：生于土默特右旗，未到过流行病及地方病区，无职业病接触史，否认吸毒  史，否认冶游史，有吸烟史30年，约60支/天，职业工人。 

婚育史：28岁结婚，配偶健在，育有1子，体健。 

家族史：否认家族性遗传病、精神病或类似的病史；其他：无。

                              辅助检查

体格检查：

一般情况：发育正常，营养良好，无病容，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合作。

皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕、瘀点、紫癜、肿块、蜘蛛痣、溃疡、肝掌，毛发分布正常皮肤温湿度及弹性正常，无水肿。 

浅表淋巴结：淋巴结未及肿大。     头部及其器官：头颅：大小正常，无畸形，无压痛、包块及凹陷； 

眼：眉毛正常无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，结膜无充血水肿，角膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，瞳孔双侧等大正圆，左侧2m,右侧2mm,对光反射双侧灵敏。 

耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗试正常。  鼻：外形正常，无鼻翼煽动，分泌物无异常，鼻窦部位未及压痛； 

口腔：口唇红润，粘膜正常，舌苔正常，伸舌居中，齿列齐  齿龈无肿胀  扁桃体无肿大，分泌物无异常，咽部无充血，声音正常。 

颈部：颈软，气管居中，颈静脉正常，肝颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常，甲状腺未触及肿大 

胸部：胸廓正常，局部无膨隆或凹陷，胸壁静脉曲张无，胸壁无压痛，无皮下气肿，  无胸骨叩痛，乳房双侧对称、未及肿块 

肺脏  视诊：呼吸运动正常对称，呼吸频率正常，呼吸深度正常，呼吸节律正常，肋间隙无增宽或缩窄  触诊：语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感；  叩诊：清音  听诊：呼吸音正常，未及啰音，语音传导对称，无胸膜摩擦音。 

心脏  视诊：无心前区隆起，心尖搏动位置：左第5肋间，锁骨中线内0.5厘米，心尖搏动强度及范围正常，心前区无异常搏动  触诊  叩诊：  心实拥动正常，无震颤，无心包摩擦感  相对浊音界正常  相对浊音界。

听诊：心率80次/分，心律齐  心音：S1正常，S2正  第无，sP无件着，无无心包摩擦音。 

周围血管：无水冲脉、毛细血管搏动、枪击音、动脉异常搏动。无其他周围血管征。 

视诊：腹平坦，无胃肠型及蠕动波，腹式呼吸正常，脐正常，无分泌物，无腹壁静脉  腹部：  曲张，无腹纹，可见手术瘢痕，无疝和局部隆起，无色素沉着。 触诊：腹软  无压痛，无反跳痛，无液波震颤，无包块 

肝脏：未触及       胆囊：未触及，莫菲氏征：阴性  脾脏：未触及 

肾脏：未触及，左上、中输尿管点无压痛，右上、中输尿管点无压痛 

叩诊：肝浊音界正常，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性，肋脊角无叩痛      膀胱：空虚 

听诊：肠鸣音正常，肠鸣音4次/分，无气过水声，无金属音，无振水音，血管杂音无。 

肛门、直肠：肛门及直肠正常。生殖器：外生殖器正常。

骨骼肌肉：脊柱呈正常生理弯曲，无畸形，棘突无压痛及叩痛，活动度正常；四肢无 畸形，关节活动无异常，肌肉无压痛及萎缩，无下肢静脉曲张，下肢无浮肿。 

神经系统：腹壁反射双侧正常，肌张力正常，四肢肌力V级，双侧膝腱反射+,双侧  肱二头肌反射++, Babinski征阴性。 

实验室检查：

术后病理示：(右半结肠)切除：溃疡型粘液腺癌，伴印戒细胞癌，大小  4.5*3*2.2cm;癌侵及浆膜下纤维脂肪组织；可见多量脉管癌栓，未见神经侵犯；小肠断  端、结肠断端及环周切缘均未见癌；淋巴结可见癌转移(小肠周3/3,结肠周0/21),转移癌累及淋巴结被膜外；肿瘤病理分期  pT3N1b。

CA72-4糖类抗原：＞300

TP：68.6

AFP：2.84

ALB：41.3

CEA：＞1000

GLO：27.3

CA125:10.56

TBIL：9.1

CA19-9：2.92

DBIL：1

WBC：4.9

IBIL：8.1

RBC：3.82

AST：23  ALT：12   AST/ALT：1.92

HGB：114

UA:479

HCT：36.1 

CK-MB:43.3

LYMPH%：47.3

NEUT%：36.9

hCRP：＞10

CRP18.3

影像学检查：

影像所见 （2019-6-4)：扫及甲状腺密度不均匀，左叶见低密度小结节影，大小约：1.8X1.2cm。  右肺下叶前基底段小索条影同前。双肺多发模糊小结节影与前相仿，较大位于右肺下叶外基底  段(Se2、Iw51),直径约：0.4cm:;纵隔内见小淋巴结影，双侧胸膜略增厚，未见胸腔积液。  升结肠内可见金属吻合器，吻合口周边肠壁略增厚；周边脂肪层混浊，可见条索影及多发小淋  巴结。  肝左叶胆管局限性略增宽，肝S5段形态不规则低密度结节影同前，增强扫描强化不明显，直径  约：0.6cm(im86);胆囊不大，壁略增厚；脾脏形态尚可，内侧见似脾脏密度小结节影同前：胰腺  形态尚可，密度不均匀；双肾形态欠规则，密度不均匀：;腹腔内及腹膜后见多发小淋巴结影，未见  腹水。  膀胱充盈欠佳，膀胱壁不均匀增厚；前列腺略饱满，密度不均匀：直肠上段壁略增厚：双侧腹  股沟区见多发强化小淋巴结影，未见盆腔积液。  胸骨、胸椎、腰椎、肋骨内(新增)多发斑片状低密度影(周边可见环状略高密度影)。右侧  第4肋及左侧耻骨高密度小结节影同前。

诊断意见：

对比201902-28日片：  

1.甲状腺左叶低密度小结节影同前。  

2.右肺下叶前基底段小索条影同前。  

3双肺多发模糊小结节影与前相仿，随访。  

4升结肠术后改变，吻合口周边肠壁略增厚；周边脂肪层混浊，伴条索影及多发小淋巴结  

5.肝S5段形态不规则低密度结节影同前  

6.胸骨、胸椎、腰椎、肋骨内(新增)多发斑片状低密度影(周边可见环状略高密度影),请结合  增强I检查  

7.右侧第4肋及左侧耻骨高密度小结节影同前。  请结合临床及其他检查。

入院诊断：

诊断：结肠恶性肿瘤pT3N1bM1；骨继发恶性肿瘤

术后病理示：(右半结肠)切除：溃疡型粘液腺癌，伴印戒细胞癌，大小  4.5*3*2.2cm;癌侵及浆膜下纤维脂肪组织；可见多量脉管癌栓，未见神经侵犯；小肠断  端、结肠断端及环周切缘均未见癌；淋巴结可见癌转移(小肠周3/3,结肠周0/21),转移癌累及淋巴结被膜外；肿瘤病理分期  pT3N1b 。

治疗方案：

一线治疗方案：

患者于2019-4-28开始行化疗治疗，方案  XEL0X方案，奥沙利铂250 mg iv dI+卡培他滨2 g bid d1-14;过程顺利。

病理检查结果：2019-4-30行  RI检査提示腰骶椎、髂骨多发异常信号；考虑转移瘤可能性大。

二线治疗方案：

为控制病情进展，给予  FOLFOXIRI方案+贝伐单抗治疗1个周期，具体：贝伐400 mg iv dI+奥沙利铂170 mg iv dI  伊立替康340 mg iv dI+卡培他滨2 g bid d1-7,q14;过程顺利，后进入休疗期。于  2019-6-3就诊于我科继续行下一周期化疗，考虑患者身体状况，更改为XEL0X方案化疗治  疗，具体为：奥沙利铂240 mg ivgtt dI+卡培他滨1.5 bid d1-14;同时联合贝伐40omg  治疗2个周期。之后再次行 FOLFOXIRI方案+贝伐单抗治疗5个周期，后给予单药卡培他滨维  持治疗3个周期，过程顺利，之后再次行 FOLFOXIRI方案+贝伐单抗治疗1个周期

病理检查结果：疾病进展

三线治疗方案：

2020年1月开启瑞戈非尼三线治疗

瑞戈非尼片  160㎎QD Po

疾病进展检查结果：

与2019-12-31日CT对比：升结肠内条索影及多发小淋巴结与前相仿，肝S5段低密度结节影此次显示不清；骨转移灶（胸骨、双侧锁骨、肩胛骨、多个胸椎、腰椎等）与前相仿

评效：疾病稳定SD

病例总结：

1.  瑞戈非尼要尽早使用，三线患者使用瑞戈非尼获益优于化疗再挑战。 

2.  瑞戈非尼是国内外指南一致推荐的结直肠癌三线标准治疗。 

3.  患者目前耐受性良好，出现轻微皮疹及乏力，可以耐受和控制，平衡风险获益后，建议患者足量坚持服用。 

4.  一二线治疗后，仍有60%的患者能够进入三线治疗，所以进入到三线的患者也不要放弃治疗，瑞戈非尼等三线治疗药物能带给患者更多的获益。