患者信息

本病例为35岁青年男性，因肾移植术后四年肌酐升高一年、咳嗽七天，于2022年7月29日就诊于我院。

现病史

四年前，患者因尿毒症在我院行同种异体肾移植术，术后肾功能良好，规律服用抗排斥药物并定期随访。一年前，肌酐逐渐升高，尿量下降，门诊考虑慢性排斥反应，调整抗排斥药物并持续随访。此次发病前七天，患者出现咳嗽、心悸、气紧、双下肢水肿及间断腹泻，肌酐涨至近300 μmol/L，遂收住肾脏内科。患者自患病以来，精神、饮食可，睡眠差，小便1200-1500 ml/d，近期进食酵母及奶油面包后出现腹泻，近日日好转，体重无明显变化。

入院后，肾脏内科请感染科会诊，结合移植术后常见病原学情况，给予哌拉西林他唑巴坦和磺胺抗感染，同时针对内环境及肾功能进行处理，如降尿酸、碱化尿液等。7月31日，患者活动后胸闷气促明显；8月1日，全身乏力及呼吸急促加重；8月2日，予无创呼吸机辅助通气，初始吸入氧浓度60%，并完善病原学检查，痰液CMV阳性，加用更昔洛韦抗病毒。然而，无创通气效果不佳，8月4日，氧浓度需增至70%才能维持指脉氧在95%以上，且出现高热。8月6日，病原学结果显示PCP肺孢子菌感染，合并腺病毒和巨细胞病毒阳性，抗感染方案调整为磺胺联合更昔洛韦及美平。8月9日，患者指脉氧饱和度下降，无创通气需纯氧支持，血气分析氧分压仅50 mmHg，氧合指数约50，经家属同意行气管插管后转入重症医学科。

体格检查

入院时，患者生命体征相对平稳，但呼吸频率较快，达二十几次，神志清，对答切题，处于鼻导管吸氧状态，双侧呼吸音对称，听诊可闻及粗糙干湿啰音。

辅助检查

胸部CT显示间质性改变，以上肺及胸膜下为主，无明显大片实变和渗出影；腹部CT未见明显异常；双肾移植后体积缩小。

初步诊断

诊疗过程

重症医学科治疗策略与调整

入科初始评估与处理

转入重症医学科后，初始评估显示患者呼吸方面心率显著增快，镇静后呼吸频率下降，但潮气量高达1000 ml，指脉氧维持在95%以上，初始设置FiO₂ 70%时，氧合指数约110；循环系统需小剂量去甲肾上腺素维持，血流动力学总体尚稳定。

全面评估后，立即给予肌松药物干预。呼吸系统评估发现，有创机械通气下，患者呼吸频率20-25次/分波动，脉氧维持在95%以上，但查体可疑皮下气肿，氧合指数在100以上，二氧化碳分压水平低，乳酸略增高，重症超声评估各指标相对正常。感染方面，体温37度8，PCT及中性粒百分比升高，继续沿用肾脏内科制定的美罗培南加磺胺加更昔洛韦抗感染方案。肝肾功能主要表现为肾脏问题，肝功能酶学轻度增高。入科诊断考虑重度肺部感染、PCP感染及明显呼吸衰竭。

呼吸支持策略抉择与实施

入科后首要抉择是是否使用ECMO。患者氧合指数虽能在100以上，但呼吸状态差，滴定呼吸力学并给予镇痛镇静肌松后，尝试不同潮气量和PEEP组合。发现6毫升每公斤体重潮气量时，无论PEEP如何调整，驱动压均在15 cmH₂O以上，顺应性约22-23。俯卧位时顺应性改善不明显，仅在PEEP为4 cmH₂O的俯卧位下，驱动压能降至15 cmH₂O以下。综合考虑，初始给予容控方波通气，6毫升每公斤体重潮气量，4 cmH₂O PEEP，因患者初始二氧化碳分压尚可，设置呼吸频率25次/分，氧浓度60%，并连接呼气末二氧化碳监测。但通气5分钟后，呼气末二氧化碳分压升至62 mmHg，虽多次上调呼吸频率，二氧化碳分压仍持续上升，pH降至7.0左右，考虑允许性高碳酸血症无法实施，决定行VV-ECMO治疗。

VV-ECMO治疗与管理

选择股静脉进行VV-ECMO治疗，初始流量4.5-4.6左右，纯氧，流量4 L/min运转。因患者血小板进行性下降，初始抗凝选择比伐卢定，控制ACT目标值在200-220。同时监测食道压，进行肺保护性通气，给予镇痛镇静加肌松及长时间俯卧位。抗感染方面，因医院磺胺无静脉制剂，加用卡泊芬净，并进一步完善病原学检查，做Xpert全身筛查，将患者置于单间保护性隔离，给予14毫克甲强龙抑制炎症反应并保护移植器官。容量管控上，尽量平衡出入量，早期启动肠内营养。

ECMO参数优化与呼吸策略调整

上ECMO后，发现虽呼吸机参数下调，FiO₂浓度减半，但ECMO支持力度高，心输出量4.5升左右，ECMO流量近4.6升且吸纯氧，氧合指数才维持在95%以上。经检查，胸片显示双肺渗出加重，肺超出现碎片征，考虑可能存在ECMO再循环分数过高问题。计算得出以20%为界限，中心静脉氧饱和度上限为77.5%，通过短时间ECMO空转监测外周指脉氧，发现超过上限，确定再循环分数超过20%，遂调整ECMO管路。调整后，FiO₂逐渐下降。同时，根据食道压调整肺保护性通气策略，发现PEEP在4 cmH₂O时，仰卧位下肺基本不张，逐步增加PEEP，发现PEEP在6-8 cmH₂O时，肺通气情况改善，最终将PEEP目标定为6 cmH₂O，在3 ml/kg体重情况下，给予30%吸入氧浓度支持。经过调整优化，第五天患者肺顺应性、力学特征及ECMO支持力度均有所改善，停用肌松，维持RASS评分在负四分，无自主呼吸。

抗感染降阶梯与ECMO撤机评估

第七天，因细菌感染控制较好，针对卡氏肺孢子虫肺炎进行降阶梯治疗。患者上ECMO约11-12天，各项指标逐渐好转。第二周，考虑撤机问题，从氧合角度，氧合指数一直在100以上，但最初上ECMO是为肺保护性通气，需评估肺部情况。复查CT显示皮下气肿及纵隔气肿，肺上实变渗出出现；床旁超声提示碎片征减少，胸膜增厚，仍有弥漫性B线提示水肿；胸片趋向好转。再次监测呼吸力学，发现呼吸机参数可上调，驱动压能维持在15 cmH₂O以下，顺应性改善。基于此，增加呼吸机参数，减少镇静参数并撤机，成功停用ECMO，继续按照肺保护性通气策略滴定参数。

自主呼吸管理与镇痛镇静策略调整

撤机后，尝试降低镇痛镇静水平恢复自主呼吸，但发现患者自主呼吸触发潮气量过大，超过安全范围，考虑此时不能轻易恢复自主呼吸。然而，患者使用的镇痛镇静药物剂量较大，尤其是咪达唑仑，担心出现神经系统问题，遂采取部分肌松策略，监测TOF和BS，限制潮气量在安全范围，同时通过ECMO导管动态监测EIT水平变化。

考虑患者病程久，KL-6水平高，进行抗纤维化治疗。随着感染好转，自主呼吸驱动下降，逐渐减少肌松。但因前期镇痛镇静药物剂量大，患者出现明显戒断反应，制定相应策略，计算每日药物总量及平均输注速度，早期稍快、后期稍慢地减量，允许按需给予负荷剂量，约一周时间减停咪达唑仑，同时逐渐增加右美托咪定剂量减轻戒断反应，动态复查胸部影像学明显好转。9月14日，停有创呼吸机，气切处接高流量吸氧；9月26日，拔气管导管，改为鼻塞吸氧；9月29日，顺利转回肾脏内科，此时呼吸仅需鼻导管吸氧，肾功能维护良好，无需持续CRRT治疗。