作者：空军总医院消化内科/全军小肠疾病内镜诊疗中心 毛高平 张亚飞

气囊辅助内镜在OGIB诊疗中的优势

90%以上的消化道出血可通过常规消化内镜（胃镜和结肠镜）检查明确诊断，但是仍有5%~10%的消化道出血经上述检查不能明确病因，临床上称之为不明原因消化道出血或隐匿性消化道出血（OGIB），其中约75%发生于常规胃肠镜检查无法到达的小肠部分。

• OGIB检测手段

以往针对OGIB 的检查手段主要包括小肠X线钡灌造影、血管造影、核素扫描、胶囊内镜及手术探查等。小肠X线钡灌造影的敏感性及特异性均不高，研究显示其诊断率仅5.6%~21%，且活动性出血后不宜过早进行钡剂造影。

数字减影血管造影技术（DSA）对消化道活动性出血的诊断率可达89%，但出血速度至少要达到0.5~1.0 ml/min（750-1500 ml/d）才能显示出血部位，且对黏膜和炎症性病变无诊断价值。

核素扫描对急性活动性出血的诊断可达76%，可检测0.05~0.12 ml/min出血病灶，但对间歇性出血极易漏诊，且对微量出血的早期诊断往往很困难。胶囊内镜作为一种非侵袭性的检查已在小肠出血性疾病的诊断中得到广泛应用，但由于受多方面因素影响，其阳性检出率不稳定，且其仅能作为单纯的诊断工具。

另外，OGIB还可通过手术探查，并行术中内镜（IOE）检查，IOE 有入路多、操作方便、盲区少，光线能透过肠壁发现肠壁病变等优势，对于黏膜出血，尤其是血管病变出血的发现更有价值，但手术探查对机体的损伤及高风险不可避免。

• 气囊辅助内镜（BAE）在OGIB的应用

2003 年，双气囊小肠镜（DBE）系统的问世使小肠疾病的诊治迈上新台阶，其开创性地利用气囊固定肠壁，并与外套管的取直作用相结合以克服镜身在小肠推进时所遇到的结襻和成角等问题，使得对全小肠黏膜病变进行直接观察和镜下治疗得以实现。

2006 年，新的单气囊小肠镜（SBE）系统面世，SBE镜端可曲度及视角范围增加，使内镜医生操作更加简便。

空军总医院消化内科在国内较早开展了BAE（包括DBE和SBE）的临床应用，目前已完成约3000余例BAE检查及相关镜下治疗。以下就BAE在小肠出血性疾病诊疗中的应用进行简要介绍。

小肠出血的常见病因及镜下表现

小肠出血患者的临床表现主要为血便、黑粪和不同程度的贫血，同时可伴有腹痛、腹胀、腹泻、恶心、呕吐、头晕等症状，一般无明显阳性体征，偶可伴发腹部轻中度压痛和腹部包块，但其临床表现无明显特异性。

小肠出血病因主要包括肿瘤、炎症性病变、血管性疾病、小肠憩室等，国内外文献报告对此略有不同。截至2013 年6 月，因OGIB 在我科行BAE 检查的患者共218例，病因诊断率为64.7%，最常见病因依次是炎症性病变（26.1%）、血管性病变（15.1%）、肿瘤（12.8% ） 及小肠憩室（9.2%）（图）。

图 小肠出血常见病因镜下表现：A，克罗恩病；B，血管性疾病；C，小肠间质瘤；D，梅克尔憩室

• 炎症性病变

克罗恩病（CD）是一种慢性肉芽肿性炎症，病变可发生于全消化道，小肠（尤其末端回肠）及其邻近结肠是好发部位，病程多迁延，反复发作，不易根治。CD是小肠疾病致消化道出血的重要病因之一，因好发部位在回肠，常规胃肠镜检查往往不能确诊。BAE检查可到达病变部位，并行活检病理确诊，为确定正确的治疗方法打下基础。

此外，临床上亦可见到非类固醇类抗炎药（NSAID）相关性肠病、炎症性息肉、吻合口炎、缺血性小肠炎、放射性肠炎、肠伤寒和小肠寄生虫等所引起的小肠出血。

• 血管性疾病

血管性疾病是小肠出血的主要病因之一。西方国家血管性疾病引起的小肠出血占70%~90%，在我国则为3%~33%，其中血管发育不良最常见，可分为动静脉畸形、毛细血管扩张和血管瘤。另外，肠系膜上动脉栓塞和肠系膜静脉血栓形成也可引起小肠出血。

• 肿瘤

小肠肿瘤也是导致小肠出血的常见原因之一，表现为间断黑便或血便。国外报道5%~10%的小肠出血因肿瘤所致，我国文献报道为13% ~50%，其中良性肿瘤居多，并以小肠间质瘤和小肠黏膜脂肪瘤最为多见；恶性肿瘤中以腺癌多见。

此外平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、腺瘤及淋巴瘤等亦可引起小肠出血。平滑肌瘤和平滑肌肉瘤可发生于小肠的任何部位，腺瘤和腺癌多见于空肠，淋巴瘤多侵犯空肠末端及回肠。对不明原因的小肠出血，尤其是老年人，应高度警惕小肠肿瘤的发生。

• 小肠憩室

小肠憩室在消化道憩室中最为常见。空肠憩室比回肠多见，常为获得性，其发生率与年龄明显相关，多位于屈氏韧带附近，可单发，也可多发。回肠憩室多为先天性，又称为梅克尔憩室，常发生在距回盲瓣1m范围内，多见于青少年患者，且男女患病率无明显差异。

小肠出血性疾病的内镜下治疗

小肠出血性疾病的治疗方式包括内科保守、内镜、介入及外科手术等，应根据患者临床特点的不同采用不同的治疗方式，并且随患者病情变化进行相应调整。

内科保守治疗主要指应用抑酸药、生长抑素及其类似物等来进行止血治疗。同时应结合患者血常规和生化检查，适时输注血浆、血红蛋白，维持电解质及酸碱平衡稳定等。介入治疗是在选择性腹腔动脉造影监测下将导管直接插入出血灶的供血动脉，置入明胶海绵微细颗粒或钢圈行栓塞治疗。

经内科保守治疗无效的患者应考虑行外科手术治疗。根据不同病因可采用不同手术方式，如小肠部分切除术、小肠肿瘤根治性切除术、单纯憩室切除术等。

BAE的应用大大提高了临床对OGIB诊治能力，其不仅能够迅速明确出血原因及部位，提高诊断准确度，还能及时发现活动性出血灶并及时行内镜下止血治疗。镜下治疗方式包括氩离子凝固术（APC）、硬化剂注射、钛夹止血、热活检钳热凝等。

经过十余年的临床应用，BAE已被证实为一种安全、有效的小肠疾病诊疗方法，极大提高了临床对小肠疾病的认识和诊治水平。对于以往难以明确诊断的OGIB，BAE已显示良好疗效，有望作为小肠出血诊断的非外科式金标准。BAE可对部分出血性小肠病变进行镜下直接干预治疗，也是目前小肠出血治疗的重要进展之一。

• 知识链接：

总论：如何诊治不明原因的消化道出血？

经典病例：气囊辅助内镜下治疗蓝色橡皮疱痣综合征1例

胶囊内镜在不明原因消化道出血中的应用

【经典病例】胶囊内镜在克罗恩病诊治中的应用1 例

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