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场景二

T-DXd序贯THP新辅助治疗后的辅助治疗应为“T-DXd”还是其他？

个体化决策是乳腺癌精准诊疗的核心。在真实临床场景中，新辅助优选方案、术后辅助策略、晚期各线治疗及不同分子亚型的方案选择，尚存诸多需要多维度权衡的争议问题。本专题内容源自2026乳腺癌北方沙龙学术思辨环节，围绕六大典型临床决策场景，立足不同诊疗视角，结合循证证据与临床经验展开交流探讨。本次思辨仅为学术思想碰撞，各方论述旨在呈现同一临床情境下不同决策路径的思考逻辑与证据支撑，并非标准化诊疗定论。期待各位读者辩证看待不同观点，结合患者个体情况综合研判，汲取多元思路，助力乳腺癌精准个体化诊疗实践。

在HER2阳性早期乳腺癌治疗领域，新型ADC药物德曲妥珠单抗（T-DXd）凭借高药物抗体比、可裂解连接子及抗肿瘤"旁观者效应"等药物优势，在DESTINY-Breast（DB）系列研究中实现了从新辅助到辅助的全线突破。目前，新辅助治疗后病理学完全缓解（pCR）状态已成为指导后续辅助治疗决策的核心依据。高危患者即使达到pCR，残余风险依然存在；non-pCR者更需把握术后唯一的治愈窗口。

基于这一临床场景，

• 浙江省肿瘤医院陈占红教授的决策思路为：乘胜追击，全线覆盖——T-DXd序贯THP新辅助治疗后的辅助治疗应优先选择T-DXd，贯彻“以患者高危状态为核心，以药物最高疗效为武器”的现代治愈理念；

• 复旦大学附属华东医院葛睿教授的决策思路为：见好就收，科学分层——当高危HER2+乳腺癌新辅助阶段已采用T-DXd序贯THP方案后，术后辅助策略应科学分层考虑决策。

T-DXd序贯THP治疗后辅助治疗首选：T-DXd

一、pCR人群：高危基线决定残余风险，T-DXd巩固强化势在必行

DB-11研究的成功，首次证实了“去蒽环、去卡铂”的T-DXd序贯THP方案在高危患者中的优越性。该方案取得了67.3%的总体pCR率，超过八成的患者获得了近似pCR的深度缓解，这为T-DXd在新辅助治疗中的应用提供了强有力的支持。尤其值得注意的是，该研究入组的均为≥cT3或淋巴结阳性的极高危患者，激素受体阳性（HR+）人群占比高达73.5%。激素受体与HER2共阳性的“三阳性”人群，异质性更强，新辅助治疗pCR率常常低于50%。DB-11研究在此人群中，T-DXd序贯THP方案的pCR率达到61.4%，而对照组ddAC-THP方案仅为52.3%，证明T-DXd的获益在更高危、更难治的患者中更为显著，复发风险最高的群体恰恰是从中获益最大的群体。

然而，pCR的获得是否等同于“治愈的保险箱”？答案是否定的。即使达到pCR，高危患者基线特征的“高风险属性”并未消失。pCR后的高危患者，其5年复发风险仍显著高于低危患者，单靶方案后pCR患者5年复发率约20%，双靶方案后仍有9%~12%。因此，对于经T-DXd方案新辅助治疗后才获得pCR的这部分患者，其辅助治疗目标不应仅仅是“维持”，而应是针对其高危风险的“强化巩固”。既然患者对T-DXd高度敏感并达到了pCR，那么继续使用这一已被证明高效的药物进行辅助巩固，是符合“效不更方”临床直觉的选择，也是高危患者追求最大治愈概率的理性路径。

对于non-pCR患者，这部分人群更无疑是“高危中的高危”。新辅助治疗后的残留病灶，是肿瘤生物学行为高度侵袭性的直接体现，也是预后不良的明确标志。接受T-DXd序贯THP新辅助治疗后，在此强效方案下仍non-pCR，意味着“高危基线”与“治疗抵抗”的双重风险叠加，其预后更差于常规non-pCR人群。

DB-05研究的突破性结果已经给出了最强证据：针对non-pCR患者，T-DXd相较于当前标准T-DM1，将3年无浸润性疾病生存（iDFS）率从83.7%提升至92.4%，降低了53%的复发或死亡风险。这一数据将non-pCR患者的治愈窗口显著拓宽。同时，远处复发风险降低51%，脑转移风险降低36%，提示其在控制脑转移方面也具有独特优势。

从机制层面看，T-DXd与T-DM1虽共享同一曲妥珠单抗抗体骨架，但在关键分子设计上存在系统性差异。T-DXd由人源化HER2 IgG1单克隆抗体、肿瘤特异性可裂解连接子以及拓扑异构酶Ⅰ抑制剂载荷共价连接而成，具有更高的药物抗体比以及独特的抗肿瘤“旁观者效应”。这种机制优势在non-pCR这类高异质性的场景下尤为关键。新辅助治疗后的残留病灶中，常存在HER2表达水平不一的肿瘤细胞亚群，T-DM1仅能清除HER2高表达部分，而T-DXd的可裂解连接子可在肿瘤微环境中被组织蛋白酶切割释放DXd，膜通透性载荷穿透细胞膜杀伤邻近的HER2阴性旁观细胞，从而实现更广谱的残留病灶清除。

从临床可及性角度看，2026年5月美国食品与药物管理局（FDA）已批准T-DXd用于non-pCR的辅助适应证，预计2026年下半年有望在中国获批。与此同时，2026年NCCN/CSCO 指南也已将T-DXd纳入non-pCR辅助治疗推荐，标志着这一策略正从高级别证据加速走向真实世界的常规实践，证明T-DXd正在逐步替代T-DM1成为non- pCR辅助新的“基石”（SOC）。辅助阶段是早期乳腺癌患者最后一次系统性治愈机会，对于接受T-DXd序贯THP后仍为non-pCR的患者，预后尤为凶险。面对这一窗口期，临床决策不应退而求其次，而应选择机制上更契合异质性清除需求、循证上已获充分验证的T-DXd进行“升阶”，这是将最大治愈概率兑现为临床现实的必然之举。

 Take Home Message

陈占红 教授

浙江省肿瘤医院

无论是达到pCR的高危患者，还是未能达到pCR的“高危中的高危”患者，T-DXd序贯THP新辅助治疗后的辅助治疗应优先选择T-DXd，这体现了“以患者高危状态为核心，以药物最高疗效为武器”的现代治愈理念。最大化治愈是早期乳腺癌治疗的终极目标，在更强效的药物、更精准的分层指导下，将T-DXd这一“武器”用于高危患者的辅助巩固与强化，正是通往这一目标的必由之路。

从DB-11研究数据来看，T-DXd序贯THP方案取得了67.3%的pCR率，残余肿瘤负荷（RCB ）0/1患者比例达到81.3%。对于这部分患者，疗效数据已接近天花板，辅助治疗无需继续“加量”。在绝大多数患者已取得如此良好疗效的背景下，临床决策的核心应转向如何更安全、更平稳地完成后续治疗。

既往研究显示，对于新辅助治疗后达到pCR的患者，其长期预后已显著改善。PHERGain研究中，接受单纯HP双靶治疗后达到pCR的患者，3年iDFS率可达97%左右。基于此类充分循证，中国专家共识已明确建议，无论新辅助阶段采用何种方案，只要术后达到pCR，后续辅助治疗回归H/HP标准方案即可。因此，对于DB-11方案后获得pCR的患者，辅助治疗无需继续“加量”，降阶至H/HP是兼顾疗效与安全性的合理选择。

对于non-pCR患者，更是此次讨论的重点。在接受了T-DXd序贯THP这样强效的新辅助方案后仍存在残留病灶，说明肿瘤细胞在强效的T-DXd压力筛选下存活下来，已逃过第一轮致命打击，残留的克隆通过固有耐药或获得性耐药机制得以存活。这正是临床中“野火烧不尽，春风吹又生”的难点所在。

关于辅助治疗选择，DB-11研究本身的设计已给出明确导向，这些患者辅助阶段不应继续使用T-DXd，而是应选择HP或PD-L1抑制剂等其他方案。一个常见的误区是将DB-05的研究数据直接外推至DB-11后的non-pCR患者，这看似合理实则存在根本性的逻辑问题。DB-05入组患者的新辅助治疗阶段并未使用过T-DXd，其中约78%为双靶治疗、21%为单靶治疗，对这类患者而言，T-DXd是一种全新的更强效的选择，辅助阶段换用T-DXd符合“疗效不足则升级换药”的逻辑。而DB-11后的non-pCR患者已接受过T-DXd序贯THP治疗，在此方案下仍残留病灶，说明T-DXd在该患者体内的抗肿瘤活性已不足以彻底清除肿瘤，此时继续使用T-DXd是“无效续用”而非“升级换药”，逻辑方向截然相反。因此，将DB-05的结论简单平移至DB-11后的non-pCR人群在逻辑上并不成立，并不能代表疗效上进一步的迭代和提升。

既然DB-05的结论尚不能外推至此，那么临床决策应当回归到已被长期验证的循证依据。从肿瘤生物学规律来看，对某一方案未达pCR，意味着该方案在该患者体内抗肿瘤活性不足，在明知该药不能彻底清除肿瘤的情况下，辅助继续使用同一药物是生物学上的赌博。从现有循证来看，KATHERINE研究经过8.4年随访已明确证实，T-DM1可为non-pCR患者提供良好的长期生存获益。因此，在DB-05研究随访时间尚短、OS数据尚不充分的当下，应该选用目前循证最强的药物——即已有长期生存数据的T-DM1。

DB-11研究中T-DXd组的药物相关间质性肺病（ILD）发生率为4.4%，其中包含1例5级ILD死亡事件，DB-05研究同样包含2例死亡病例。若在新辅助阶段使用T-DXd后辅助阶段继续使用，ILD的发生率将进一步提高，如果再叠加放疗及个体因素，可能给早期患者的全程治疗带来难以接受的结果。因此，对于早期患者的辅助治疗决策，需要从疗效到安全性进行综合的、全盘的考量。

 Take Home Message

葛睿 教授

复旦大学附属华东医院

T-DXd的确是个好药，但是好药要用到合理的强度、合理的阶段、合适的人群，才能够达到真正所需要的结果。在精准医学时代，除了pCR以外还有更多生物标志物值得探索，如循环肿瘤DNA（ctDNA）及未来大数据建模等等，可指导更精准的辅助治疗决策。但在现阶段，当新辅助阶段已采用T-DXd序贯THP方案后，术后辅助策略应科学分层决策——pCR者应降阶至曲妥珠单抗/曲妥珠单抗+帕妥珠单抗（H/HP），non-pCR者应换用T-DM1等其他机制药物。

 陈占红 教授

 浙江省肿瘤医院

• 主任医师  硕士生导师

• 浙江省肿瘤医院 乳腺内科副主任兼 病区主任

• 国家抗肿瘤药物临床应用检测专家委员会乳腺癌组专家

• 中国抗癌协会整合肿瘤心脏病学分会常务委员

• 中国女医师协会乳腺专业委员会常务委员

• 中国健康促进基金会乳腺疾病专家委员会常务委员

• 中国临床肿瘤学会乳腺癌专家委员会委员/CSCO-BC指南编委

• 中国医师协会肿瘤医师分会第二届委员会乳腺癌学组委员

• 浙江省抗癌协会肿瘤心脏病学专业委员会主任委员

• 浙江省数理医学学会乳腺肿瘤诊疗专业委员会主任委员

• 浙江省数理医学学会乳腺临床试验专业委员会候任主任委员

• 浙江省免疫学会肿瘤免疫与生物治疗专业委员会副主任委员

• 浙江省抗癌协会乳腺癌专业委员会委员

• 浙江省抗癌协会肿瘤内科专业委员会委员

 葛睿 教授

 复旦大学附属华东医院

• 复旦大学附属华东医院 乳甲外科主任 普外科党支部书记

• 中国临床肿瘤学会（CSCO）青年专家委员会副主任委员

• 国家卫生健康委能力建设和继续教育中心肿瘤学专委会委员兼乳腺癌项目组秘书长

• 中国妇幼保健协会甲状腺疾病防治专委会副主任委员

• 中国临床肿瘤学会CSCO患教专委会常委/乳腺癌专委会委员

• 中国医疗保健国际交流促进会乳腺疾病分会副主任委员

• 中国抗癌协会乳腺癌专委会/甲状腺整合康复专委会/乳腺肿瘤整合康复专委会委员

• 中国民族卫生协会乳腺癌诊疗技术推广组副组长

• 上海市科普志愿者协会乳腺健康科普专委会副主任委员

• 上海市中西医结合学会甲乳外科专业委员会副主任委员

• 上海市抗癌协会乳腺癌专委会/CRPC专委会/肿瘤心脏病专委会常务委员

• 上海市医学会外科分会乳腺癌学组委员

• 上海市卫生发展基金会首届“医苑新星”兼专业班班长

• CA中文版编委，中华肿瘤杂志青年编委、中国医学论坛报肿瘤编委，医学参考报乳腺频道青年编委、Frontiers in Oncology、JNCC、中华普通外科学文献（电子版）审稿专家

审阅 | 浙江省肿瘤医院 陈占红

复旦大学附属华东医院 葛睿

整理 | 中国医学论坛报今日肿瘤