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如何进行心衰患者的容量评估？利尿剂抵抗如何处理?丨心衰诊疗

2023-12-04作者：论坛报木易资讯

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作者：南方医科大学南方医院詹琼许顶立

上期问题答案

1.什么是射血分数改善型心衰（HFimpEF）？

答：HFimpEF是指：基线LVEF≤40%；经治疗后LVEF改善≥10%；第二次测量LVEF＞40%的心衰。

2. HFimpEF的综合评估管理主要包括哪些内容？

答：症状评估与心电图、基因检测、生物标志物、超声心动图、心脏磁共振(心肌纤维化评估)。

Day 13：如何进行心衰患者的容量评估？利尿剂抵抗如何处理？

心衰患者容量评估

容量负荷过重是慢性心力衰竭急性发作和绝大多数急性失代偿心力衰竭患者住院的主要原因。充分缓解心力衰竭患者的钠水潴留，减轻容量负荷，是缓解症状、降低再住院率、提高生活质量的重要措施，同时达到干体重也是神经内分泌阻滞剂发挥正常疗效的基础。因此，心力衰竭患者容量管理至关重要。

心力衰竭患者容量负荷监测的指标包括：

临床症状有尿少、浮肿、腹胀、纳差、进行性加重的呼吸困难等；

临床体征有第三心音、肺部啰音、胸腹水等浆膜腔积液、颈静脉怒张、肝颈回流征、肝脏肿大、水肿等；

胸部X线检查可见上叶血管扩张、心脏扩大、肺泡间质水肿、肺动脉扩张、胸腔积液、克氏线等；

超声检查显示肺部B-Lines、下腔静脉直径增宽；

血清生物标志物（NT-proBNP或BNP）升高；

血液浓缩指标包括红细胞压积、血红蛋白浓度、白蛋白水平、血钠等；这些血液浓缩指标进行性升高，提示容量超负荷已纠正，或出现了容量不足；

肾功能指标中血尿素氮/血肌酐升高，比值＞20:1提示血管内容量不足，同时尿肌酐/血肌酐、尿比重或渗透压升高，均提示容量不足。

上述这些表现或指标的变化有助于容量负荷的评估，但采用单一指标进行判断时常存在一定的局限性，需要进行综合评估。

有创监测方法是评估患者容量负荷的“金标准”，适用于病情危重的患者，包括动态指标和静态指标。

动态指标是指利用被动抬高双下肢等人为方法使自体血容量重新分布，引起循环系统改变，从而判断容量反应性的指标，一般仅适用于机械通气的危重患者。

静态指标可以分为压力性指标和容量性指标。

（1）压力性指标：以压力间接反映心脏前负荷，包括中心静脉压(CVP)和肺毛细血管楔压(PCWP)。CVP通过中心静脉置管监测以反映右心前负荷，PCWP通过Swan-Ganz导管监测以反映左心前负荷。与CVP相比，PCWP能更准确地反映机体容量状态。应该指出的是，CVP和PCWP受HR、心脏顺应性、心脏瓣膜功能、肺静脉压、胸腔内压力等多种因素影响。

（2）容量性指标：直接反映心脏前负荷的指标，敏感性高于压力性指标，包括左/右心室舒张末期容积(LVEDV/RVEDV)、左/右心室舒张末期面积(LVEDA/RVEDA)、全心舒张末期容积(GEDV)、胸腔内血容量(ITBV)、血管外肺水（EVLW）等。脉搏指示连续心排血量（PiCCO）监测应用热稀释法连续监测心排血量，可以测量ITBV和EVLW等多项血流动力学指标，能及时连续了解心衰患者心脏功能和容量负荷状态。床边心脏超声及食管超声心动图技术已越来越多地用于危重患者评估，被誉为“移动的监测室”。

利尿剂抵抗如何处理

临床上常常遇到在应用大剂量利尿剂出现利尿效果降低或失效，称之为利尿剂抵抗。其诊断标准尚未统一。目前认为利尿剂抵抗是指每日静脉呋塞米剂量≥80 mg或相当于上述呋塞米的日剂量，但仍不能达到合适的尿量(0.5～1.0 ml·kg^-1·h^-1)。利尿剂抵抗在慢性严重心衰或长期应用利尿剂的患者中比较常见，与总病死率、猝死和泵衰竭导致的死亡独立相关。

临床常用的对抗利尿剂抵抗的方法有以下几种。

适当限制钠、水的摄入。

避免应用非甾体类抗炎药物。

纠正低钠血症、低蛋白血症。

低钠血症者输注高渗盐水是提高晶体渗透压，低蛋白血症者输注白蛋白或血浆提高胶体渗透压。

纠正低血压状态，增加肾脏灌注。

短期应用小到中等剂量的多巴胺(2～5 μg·kg ^-1·min^-1 )，与利尿剂联合应用可明显增加尿量。

增加袢利尿剂剂量，将口服剂型改为静脉剂型或换用其他袢利尿剂（如布美他尼等）。

值得注意的是，如果袢利尿剂的某一个剂量不能达到有效的利尿效果，通常不是增加应用的频次，而是需要增加单次用药的剂量。此外，将呋塞米换为布美他尼或托拉塞米也有一定的效果。

持续输注利尿剂。

由于袢利尿剂作用时间短，间歇性给药会导致钠潴留反弹。通常，呋塞米持续静脉滴注的剂量为0.1～0.75 mg·kg^-1·h^-1；静脉滴注呋塞米的剂量可根据肾功能水平进行调整。

联合应用不同种类利尿剂。

同时应用作用于肾单位不同部位(远端小管或近端小管)的利尿剂和袢利尿剂可产生相加或协同作用。也可以在使用袢利尿剂的基础上加用血管加压素V2受体拮抗剂。

联合应用重组人脑钠肽。

对于急性失代偿性心力衰竭患者，首先按1.5～2.0 μg/kg 给予缓慢静脉注射(推注时间最好＞1 min)，之后按0.0075～0.0100 μg·kg^-1·min^-1剂量静脉滴注。对于血压偏低者可以不给予负荷量；最大维持量可以达到0.015～0.030 μg·kg^-1·min^-1。

超滤治疗。

《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》将超滤治疗列为Ⅱa 类适应证，认为对于有容量负荷过重且对利尿剂无反应或抵抗的患者可以采用超滤的方法移除过多的潴留液体，尤其适用于长期利尿剂抵抗或合并慢性肾功能不全的患者。

END

互动问题

1. 容量超负荷的症状和体征有哪些？

2. 利尿剂怎样持续输注？

下期预告

急性左心衰的诊断和治疗流程

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作者简介

[詹琼]

南方医科大学南方医院心血管内科主治医师医学博士

中国医师协会高血压病分会青年学组委员

广东省医学会心血管病学分会预防与康复学组委员

主要工作和研究方向为心血管危重症、心力衰竭防治。曾在美国University of Colorado Health Sciences Center访学，参与国家重点研发项目及十二五、十三五科技支撑计划项目，国家自然科学基金、广东省自然科学基金研究，发表SCI论文多篇。

[许顶立]

南方医科大学南方医院大内科主任，二级教授，心血管内科主任医师，博士生导师，首批广东省医学领军人才。

担任国家心血管病专家委员会委员；国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会副主任委员；中华医学会心血管病学分会委员兼心力衰竭学组副组长；中国医师协会心血管内科医师分会常务委员兼心血管急危重症学组副组长；中国医师协会心力衰竭专业委员会副主任委员；中国医师协会高血压专业委员会委员；中国老年医学学会心血管病分会副会长；广东省医疗行业协会心血管病管理分会主任委员；广东省医师协会心力衰竭专业医师分会主任委员等。

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