作者：海军军医大学第一附属医院 焦云飞 李博 

美国麻醉医师协会（ASA）将镇静深度分为四级，理解这一分级是合理选择的基础（表1）。

表1. ASA镇静深度分级与消化内镜应用场景

消化内镜镇静实践中，多数患者处于深度镇静与全身麻醉之间的深度。不同的镇静深度实际上是一个连续的过程，在一次检查或治疗过程中，患者可能需要不同程度的镇静效果。指南特别强调，预期实施轻中度镇静的患者也可能出现呼吸循环的明显抑制，因此无论选择何种深度，都应常规备好血管活性药物、药物拮抗剂、气道管理设备和抢救设备。

诊断性胃镜和结肠镜是消化内镜占比最大的操作类型。指南推荐可采取局部麻醉、麻醉监护下镇静或保留自主呼吸的全凭静脉麻醉。

具体选择应基于以下考量：

· 患者因素：年轻、女性、低BMI、有腹盆腔手术史、焦虑情绪明显者，倾向于深度镇静或全凭静脉麻醉，以保证舒适度。

· 操作预期：预计操作顺利、时间短者，可采用中度镇静；若预计操作困难（如结肠冗长、粘连等），宜适当加深镇静。

· 合并疾病：合并严重心肺疾病者，经麻醉评估后可在麻醉监护下仅行局部麻醉或轻度镇静完成检查，避免呼吸循环抑制风险。

简单治疗性操作（息肉钳除、圈套切除等）在操作上虽比单纯检查略有延长，但通常刺激强度不大、时间可控，与诊断性检查的镇静策略相似，可采用保留自主呼吸的全凭静脉麻醉方案。

指南对需要气管插管全身麻醉的操作给出了明确的推荐（表2）。基层医师应熟悉这些指征，在申请麻醉时主动提出建议。

表2. 推荐行气管插管全身麻醉的消化内镜操作

ERCP的特别考量：ERCP是消化内镜中风险最高的操作之一。患者取侧俯卧或俯卧位，胸部与腹部受压，对呼吸功能产生显著影响。研究证实，即使是低中风险患者，气管插管全身麻醉也比非插管深度镇静更安全，麻醉相关不良事件更少。指南建议对操作刺激强、出血和穿孔风险高、手术时间长的ERCP，可考虑采用气管插管全身麻醉；简单、预估操作时间短的ERCP可考虑非气管插管深度镇静。

EUS的特殊性：食管部位的EUS需要在病变部位注水作为超声介质。在非气管插管静脉麻醉状态下，患者气道保护性反射减弱，注水后极易发生反流误吸。指南明确指出，若病变位于食管中上段，应实施气管内插管全身麻醉。内镜医师在开展此类诊疗操作时，应主动评估病变部位，提前安排合适的麻醉方式。

高龄、衰弱患者：指南建议减少初始给药剂量和术中追加剂量，采用“滴定式”给药方式逐渐达到目标镇静深度，以减少低血压和低氧血症。即使是常规胃镜，对超高龄患者也应从最低有效剂量开始。

合并反流误吸高风险者：此类患者无论操作类型如何，只要需要镇静麻醉，均应优先考虑气管插管全身麻醉以保护气道。

无法配合者：精神异常、智力障碍、语言不通等原因导致无法配合的患者，即使操作本身不复杂，也可能因无法完成指令而需要更深的镇静甚至全身麻醉。

基层医院开展镇静麻醉内镜时，需特别注意：

1.术前充分沟通：与麻醉医师共同评估，明确操作类型、预期时长、患者风险因素，共同决策麻醉方案。

2.备好抢救设备：无论选择何种镇静深度，都必须备好气道管理设备、血管活性药物和拮抗剂。

3.禁忌证识别：合并严重心律失常、未纠正的心力衰竭、急性冠脉综合征、严重瓣膜疾病、近期严重神经系统疾病、严重OSAS、哮喘发作期等，属于镇静麻醉的相对禁忌，非急诊应推迟或住院处理。