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2024 ISC 华山特约 | 症状性颅内动脉狭窄：狭窄程度达到多少需要支架植入术？

2024-02-09作者：李稳资讯

原创

作者：复旦大学附属华山医院神经内科曹楠苏娅

颅内动脉粥样硬化性狭窄(intracranial atherosclerotic stenosis，ICAS)又称颅内动脉粥样硬化性疾病( intracranial atherosclerotic disease，ICAD)，是世界范围内卒中的常见原因。ICAS在白种人中占卒中原因的5 % ~ 10 %，在黑种人中占短暂性脑缺血发作(TIA)或卒中的15 % ~ 29 %，在亚洲人中占卒中原因的30 % ~ 50 %。2021年美国心脏协会/美国卒中协会卒中和TIA二级预防指南推荐内科治疗为ICAS的一线治疗方案。然而，有研究发现，即使采用强化内科治疗，症状性ICAS患者1年内发生任何卒中或死亡的比例仍高达7.2 % ~ 17.5 %。

特别是对于药物治疗无效的患者以及在ICAS发病率较高的亚洲人群，血管内支架植入术可作为替代疗法。对于症状性ICAS的血管内治疗，尽管SAMMPRIS试验和VISSIT试验并未显示血管内治疗相对于药物治疗的优势，但对其的后期分析发现，血管内治疗更适合药物难治性、非穿支动脉性脑梗死患者，避免在缺血性卒中急性期(≥3周)进行干预可能会减少围手术期并发症。多中心、随机对照临床试验CASSISS的结果显示，对于症状性、重度颅内动脉狭窄的患者，支架+药物治疗在预防卒中或死亡方面与单纯药物治疗相当。

基于此，2024年ISC大会上，北京天坛医院王涛教授团队展示了对SAMMPRIS试验和CASSISS试验的个体数据进行meta分析的结果，旨在探讨支架置入术相比单纯药物治疗对症状性颅内动脉狭窄患者的安全性和有效性。

研究方法及研究设计

入组标准

年龄18~85岁

TIA或非致残性卒中，经血管造影证实为颅内主要大动脉（颈内动脉、大脑中动脉、椎动脉颅内段或基底动脉）70 % ~ 99 %狭窄

排除标准

mRS评分>3分

神经功能状态不稳定（NIHSS评分在入组前48小时内增加>4分）

目标颅内狭窄近端或远端的串联颅外或颅内狭窄（50-99%），目标病变近端或病变处的腔内血栓

干预

PTAS：血管成形术后置入自膨式支架

BMT：最佳药物治疗

主要终点

30天内发生卒中或死亡，或随机分组30天后在责任血管区域发生卒中

次要终点

1）随机分组后30天内卒中或死亡

2）随机分组后责任血管区域卒中

3）全因死亡率等

研究结果

研究最终纳入了SAMMPRIS和CASSISS两项试验共806名受试者（PTAS组397例，药物组409例）。基线数据显示，狭窄程度为90%~99%的患者具有更复杂的背景信息，如年龄更高（69.6岁）、最后一次发生卒中到随机分组的时间更短等。

根据狭窄程度分类对主要和次要结局分析：

狭窄程度为70%~79%（55.08%）：支架置入组在30天内卒中或死亡，或30天后责任血管区域卒中的发生率为12%，随机分组30天后卒中或死亡的发生率为9%，均高于药物处理组的8%和3%，具有统计学差异。

狭窄程度为80%~89%（37.22%）：主要结局类似于狭窄程度为70%~79%。

狭窄程度为90%~99%（7.69%）：主要结局方面，支架置入组30天后责任血管卒中的比例（0%）低于药物处理组（12%），具有统计学差异。

对主要结局的ROC曲线分析显示，狭窄程度临界值为85.85%，敏感性为25%，特异性为85%。狭窄程度低于85%的患者在支架置入组中出现主要结局的风险更高，手术风险更高，且在长期随访中也没有获益。

结局的风险比随狭窄程度变化的散点图显示，狭窄程度越高，支架置入组越较药物处理组获益。

研究结论

结果表明：

（1）狭窄程度越高，支架置入的潜在获益越高；

（2）狭窄程度低于85%时，鉴于高围术期风险，药物处理较支架置入更优；

（3）狭窄程度高于85%时，鉴于潜在的更好的长期卒中预防，支架置入较药物处理更优；

（4）狭窄程度高于85%的ICAS患者可能是未来研究的重点。

笔者点评

若介入治疗技术的创新能显著降低围术期风险，则可降低85%这一狭窄程度的临界值。未来或许可以探索新的评估狭窄程度临界值的方法，以确定这一临界值的科学性和有效性。此外，考虑到个体差异，一刀切的临界值可能并不适用于所有情况，未来研究可以探索考虑个体差异的决策模型，比如结合患者年龄、合并症等因素，制定更为个体化的治疗方案。除了狭窄程度，或许还可以将颅内斑块的形态、位置、稳定性、是否强化，病变血管长度以及累及血管的分支情况等作为支架植入的候选标准。

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