青年男性，吸烟史，否认慢性病史。

合并急性髓系白血病。5次化疗，化疗后血小板减少，计划行自体骨髓移植。

查体：超重。神清。心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间，心界不大。心率88次/分，律齐，未闻及杂音、心包摩擦音。神经科查体（-）。

辅助检查：心电图示前壁导联动态缺血改变。肌钙蛋白升高且伴动态改变。

1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性非ST段抬高型心肌梗死，Killip Ⅰ级：青年男性，吸烟史，体重超重，既往冠脉CTA提示多支血管病变，此次心电图示前壁导联动态缺血改变。肌钙蛋白升高且伴动态改变。

2. 急性髓系白血病，血小板减少，贫血：经血液科多次住院骨髓穿刺及病理明确，行多次化疗后继发三系减少。

3. 乙肝病毒携带：既往病史明确。

1. 急性非ST段抬高型心肌梗死

主要鉴别肿瘤治疗相关心血管毒性：① 肿瘤治疗相关心功能不全。该患者使用的伊达比星属于蒽环类药物，存在相关风险，但无夜间阵发性呼吸困难等心衰症状及水肿等心衰体征，心超以及BNP未见显著异常，不考虑。② 免疫检查点抑制剂心肌炎。患者未使用免疫检查点抑制剂抗肿瘤治疗，不考虑。③ 血管毒性。该患者使用阿糖胞苷存在诱发冠脉痉挛可能，表现为静息心绞痛，心电图动态缺血改变，造影时狭窄可由扩冠药物解除，术中造影进一步明确。④ 心律失常：该患者出现心悸等症状，心电图未发现，暂不考虑，动态心电图可进一步排除。

2. 急性髓系白血病：已病理明确，无需鉴别。

3. 乙肝病毒携带：既往病史及实验室检查明确，无需鉴别。

《The management of antiplatelet therapy in acute coronary syndrome patients with thrombocytopenia：a clinical conundrum》³：Figure outlining approach to acute coronary syndrome patients with thrombocytopenia.

《2023 Cardiac Interventions in Patients With Active, Advanced Solid and Hematologic Malignancies》⁴：The Continuum in Decision Making for the Role of Invasive Cardiac Intervention in Active, Advanced Cancers.

3. 冠脉造影

造影结果：左主干未见明显狭窄，前降支近段多处病变，狭窄80%~90%，中段节段性狭窄99%，远段70%~80%局限性狭窄，血流TIMI 3级；回旋支近段散在斑块，远段局限狭窄50%，血流TIMI 3级；右冠近段节段狭窄40%，中段弥漫狭窄80%，远段三叉前局限狭窄90%，后降支开口狭窄95%，中远段弥漫病变，狭窄70%~90%，血流TIMI 3级。

介入策略：患者多支血管重度狭窄病变，根据心电图、实验室检查提示前降支为罪犯血管，结合临床指南和共识，拟行前降支介入治疗，择期行右冠完全血运重建。前降支弥漫病变，若行支架置入术，有较高支架内血栓、再狭窄等缺血风险，且患者出血高危，后期化疗及移植均存在血小板显著减少可能。遂考虑行药物球囊扩张治疗，术后使用阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板方案。根据血小板计数情况随时调整抗栓方案。

4.介入过程

【出院随访】

日常生活无胸痛发作

2024.3.21当地卫生院

肌钙蛋白：＜0.02 ng/ml（0.020~0.060）

WBC：2.4×10^9/L

Hb 88 g/L

PLT 166×10^9/L

2024.3.28 当地卫生院

肌钙蛋白：＜0.0 2 ng/ml（0.020~0.060）

WBC：2.6×10^9/L

Hb 113 g/L

首都医科大学附属北京安贞医院马长生教授：

苏州大学附属苏州九院苏州市第九人民医院尤华教授：

中山大学附属第三医院钱孝贤教授：

首都医科大学附属北京安贞医院马长生教授、宁波大学附属第一医院崔翰斌教授：