1    胰腺癌的诊断

1.1    临床表现及高危因素    

根据肿瘤部位、大小、受累器官及其严重程度，胰腺癌患者的临床表现包括上腹或背部疼痛、恶心、腹胀、黄疸、新发糖尿病、体重减轻及大便性状改变等，偶见以急性胰腺炎为主要表现的患者。上述症状均无特异性，部分患者亦可无任何临床症状，体检时偶然发现胰腺占位性病变。

与胰腺癌发生相关的危险因素有肥胖、2型糖尿病及吸烟等。5%～10%的胰腺癌患者具有遗传易感基因（表1）。

据中国胰腺疾病大数据中心（CPDC）的统计，近5年来在国内较大规模的胰腺中心接受手术切除的10 000余例胰腺癌患者中，华东地区占比最高。男性占近60%，60～74岁患者占53%，吸烟史者占27%，酗酒史者占17%。其中有家族史者仅占1%，低于国外文献报告。

推荐意见1

胰腺癌无特异性临床表现，对于合并遗传易感基因的患者，应定期进行胰腺癌筛查。（证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）

1.2    血清肿瘤标记物在胰腺癌诊断及疗效评估中的意义      血清糖类抗原CA19-9是目前最常用的胰腺癌诊断标记物，其诊断胰腺癌的敏感度为79%～81%，特异度为82%～90%。由于CA19-9在胆道梗阻及感染状态下亦可异常升高，故应在黄疸缓解、炎症控制后再对其进行基线检测。血清CA19-9水平可在一定程度上反映肿瘤负荷或提示有微转移灶的可能。除诊断意义外，CA19-9还有助于评估预后及疗效。胰腺癌患者术后血清CA19-9水平升高虽可提示复发或转移，但仍应结合影像学证据等进行综合判断。

约10%的胰腺癌患者为Lewis抗原阴性血型结构，此类患者不表达CA19-9，须结合其他肿瘤标记物协助诊断。癌胚抗原诊断胰腺癌的特异度与CA19-9类似，但敏感度仅为44.2%。CA125升高与胰腺癌术后早期远处转移相关，一定程度上反映出肿瘤转移潜能及其相关负荷，特别对CA19-9表达阴性的胰腺癌患者，CA125具有一定的预后评估价值。其他临床常用的肿瘤标记物还有CA50、CA242、CA724等，联合应用有助于提高诊断敏感度和特异度，但仍需高级别证据支持。

除血清肿瘤标记物外，基于其他生物靶点的液体活检技术在胰腺癌的诊断及疗效评估中显现出潜在应用前景，包括循环肿瘤DNA、循环肿瘤细胞及外泌体检测等。液体活检技术有望成为胰腺癌早期诊断、预后评估、术后复发转移监测及疗效评价的重要生物学标记物，但其普及应用仍需高质量的临床研究予以验证。

推荐意见2

胰腺癌无特异性临床表现，对于合并遗传易感基因的患者，应定期进行胰腺癌筛查。（证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）

1.3    影像学技术在胰腺癌诊治中的应用   

影像学检查是临床诊断胰腺癌的最重要依据，其在胰腺癌术前分期和可切除性评估、新辅助治疗或转化治疗后效果评价、治疗后监测及随访等方面均具有重要价值。对于拟行胆管支架置入减黄的患者，建议在支架置入前完成影像学检查，以免支架对病灶及其周围解剖结构的影像产生干扰。

常用的影像学检查方法有多期增强CT和动态增强MRI。多期增强CT是目前诊断胰腺癌的首选检查方法，CT薄层重建能清晰显示胰腺肿瘤大小、位置、密度及血供情况，并依此判断肿瘤与周围血管及器官的毗邻关系，评估肿瘤的可切除性及新辅助治疗的效果。MRI除可显示胰腺肿瘤解剖学特征外，结合肝细胞特异性对比剂和扩散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）对诊断肝脏转移病灶更具优势；对于病灶与正常胰腺实质密度相近、胰腺高密度囊性病变、肿瘤继发胰腺炎或肿块型胰腺炎等影像学表现不典型的患者，MRI多序列多参数成像有助于鉴别诊断，可作为CT检查的重要补充。联合应用磁共振胰胆管造影与MRI薄层动态增强检查，有助于鉴别胰腺囊实性病变，并进一步明确胰胆管的扩张及受累情况。

PET-CT和PET-MRI可显示肿瘤的代谢活性及其负荷，可作为胰腺CT或MRI检查的补充，在发现胰腺外转移、评价全身肿瘤负荷方面具有优势。对于存在胰腺外转移高危因素（如病灶交界可切除、CA19-9明显升高、原发肿瘤增大、区域淋巴结体积较大）或需要鉴别肿瘤性质的患者，建议术前行PET-CT检查以评价全身情况。

推荐意见3

首选多期增强薄层CT（≤1 mm）用于胰腺癌的术前诊断及分期。对于部分诊断存疑特别是怀疑肝脏转移的患者，建议通过动态增强MRI进一步评估。（证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）

推荐意见4

对于拟行胆管支架置入减黄的患者，建议在支架置入术前完成影像学检查。（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）

推荐意见5

作为CT或MRI检查的补充，PET-CT检查适于存在胰腺外转移高危因素或需要鉴别肿瘤性质的患者。（证据等级：中；推荐强度：一般性推荐）

1.4 内镜超声（EUS）在胰腺癌术前诊断中的应用    EUS及其引导下的细针穿刺活检不仅有助于判断肿瘤T分期及胰周淋巴结转移，还可获取组织学标本明确病理学诊断。EUS诊断T1～T2期胰腺癌的敏感度和特异度分别达到72%和90%；而诊断T3～T4期的敏感度和特异度分别为90%和72%，在对肠系膜上静脉和门静脉是否受累以及浸润范围的判断上优于CT及MRI检查。近年来，基于EUS弹力成像的肿瘤弹性应变率检测可辅助判断胰腺癌间质含量，指导临床药物的选择。

EUS为有创操作，其准确性受操作者技术水平及经验的影响较大，临床更多是以其引导下穿刺获取组织标本为目的，对于诊断及手术指征明确的患者，术前不需要常规行EUS。

推荐意见6

EUS在判断肿瘤T分期方面有一定优势，其准确性受操作者技术及经验水平的影响较大，临床更多是以其引导下穿刺获取组织标本为目的，不建议将其作为胰腺癌分期诊断的常规方法。（证据等级：中；推荐强度：一般性推荐）

1.5    三维可视化技术在胰腺癌诊治中的应用    三维可视化是用于显示胰腺癌及其周围管道三维解剖和形态特征的一种工具，利用计算机图像处理技术，通过对CT或MRI的图像数据进行分析、融合、计算、分割及渲染，对胰腺、肿瘤、血管、胆道等目标的形态和空间分布进行描述，可直观、准确、快捷地将目标从视觉上分离出来，为术前准确诊断、个体化规划手术方案和选择手术入路等提供参考。三维可视化模型可清晰显示胰腺肿瘤的部位、形态及侵及范围，对其周围重要血管的走行、变异及其与肿瘤的立体空间关系等亦可准确显示，有助于评估术前可切除性和制定手术方案。

推荐意见7

对合并胰周血管受累的胰腺癌患者，三维可视化技术有助于术前可切除性评估，指导手术入路及术式选择。（证据等级：中；推荐强度：一般性推荐）