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皮外生林，肠内藏渊——伴特殊外貌表现的多发消化道息肉1例 | 罕见病临床思辨专栏

2026-03-02作者：论坛报小塔资讯

原创

作者：上海交通大学医学院附属仁济医院谢亦乐房静远陈萦晅

PART.01

简要病史

现病史患者男性，41岁，因“间断反酸3年”入院。患者自2020年起无明显诱因下出现间断反酸，无腹痛、恶心、呕吐、腹泻、便秘等不适，胃纳及体重无明显变化。2020年至2021年，患者先后于我院完善胃肠镜及胶囊内镜检查，示慢性萎缩性胃炎、多发胃、小肠、结肠息肉；此后间断服用抑酸剂、胃黏膜保护剂等药物对症治疗。现患者为明确病因，门诊拟“消化道多发息肉”收治入院。

既往史患者2006年行听神经瘤切除术；2005年、2019年、2020年多次行舌根、喉部新生物息肉切除术。病理：黏膜慢性炎伴淋巴组织反应性增生，灶区不典型增生。2019年确诊桥本甲状腺炎（TGAb阳性，T3、T4、FT3、FT4无异常，未予药物治疗）。2023年1月甲状腺B超示弥漫性改变、甲状腺双侧叶多发占位-考虑增生性结节（TI-RADS3类）。2020年行多发性血管瘤切除术7次；2020年确诊特发性震颤，未服药治疗。

个人史无吸烟史，偶有饮酒，频率为每月1~2次，每次饮用2两白酒。

家族史及家庭情况患者父母曾行肠镜检查示结肠息肉（未见书面报告，息肉是否多发尚不明确）；奶奶曾确诊骨髓瘤，未行胃肠道相关检查；患者无兄弟姐妹，目前育有一子（15岁），身体康健。

PART.02

入院查体

T：36.8℃ P：87次/分 R：21次/分 BP：120/77 mmHg

患者头围61cm，皮肤色素沉着，面部、颈部可见多发扁平或隆起米粒大小丘疹；鼻外形偏大，鼻头肥厚，鼻部多发丘疹（图A）；双侧手掌可见丘疹（图B）。唇色红润，齿龈萎缩，齿列不齐，伴龋齿，双侧口腔内颊黏膜增厚肥大（图C）；双侧腋下、颈部多发灰褐色带蒂皮赘，大小不一（图D）；双侧腹部、前臂外侧、大腿外侧可触及多发质软、可移动的皮下肿块；双侧前臂内侧可见数条血管瘤手术瘢痕。腹部平坦，无腹部压痛，无腹部反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。

PART.03

临床检查

2020年8月我院胃镜：胃体黏膜呈细颗粒状，可见多枚直径约0.2~0.4cm Is型及Isp型息肉，表面光滑或充血；胃角黏膜粗糙颗粒状；胃窦黏膜粗糙颗粒状，可见多枚直径约0.2~0.4cm Is型息肉，表面光滑或充血，红白相间，血管显露（图E-F）；病理：慢性萎缩性胃炎。

2020年8月我院肠镜：横结肠、降结肠、乙状结肠及直肠处可见多枚直径约0.2cm~0.8cm Is型或Isp型息肉（图I-J）。

2021年8月我院胶囊内镜：小肠多发息肉（十二指肠、空肠上段、回肠下段多发小息肉，直径约0.4~0.5cm）。

2023年4月外院胃镜：食管白斑、胃多发息肉、十二指肠多发息肉。病理：（十二指肠）管状腺瘤，（胃窦）炎性息肉（图G-H）。

2023年4月外院肠镜：全结肠+直肠数十枚息肉样隆起，较大者0.8cm×0.8cm，乳头状，表面黏膜光整，基底部无蒂。病理：（升结肠）炎性息肉，（直肠）黏膜腺体慢性炎，无明显异常，固有层见多灶梭形细胞片状增生，免疫组化倾向神经纤维瘤（图K-L）。

2023年4月外院小肠镜：回肠多发息肉,回肠末端见多发淋巴滤泡增生，回肠下段见数枚半球状隆起，大小约0.5cm×0.7cm。（EMR切除3枚）。病理：增生性息肉。

2023年5月外院上腹平扫增强CT：肝脏未见明显异常；胆囊底部结节，息肉可能；右肾囊肿。

本次入院后血常规、生化、肝肾功能、肿瘤指标等未见明显异常。

PART.04

鉴别诊断

1、腺瘤性息肉综合征：主要包含家族性腺瘤性息肉病（FAP）、MUTYH相关息肉病（MAP）等。

FAP主要由腺瘤性息肉病（APC）基因突变引发，呈常染色体显性遗传，青少年时期在结直肠内出现大量腺瘤性息肉，恶变风险高。经典型FAP发病年龄更早，建议从10~12岁起开启结直肠癌筛查，必要时可进行预防性结直肠切除。
MAP 为常染色体隐性遗传，由MUTYH双等位基因胚系变异所致，发病年龄较FAP稍晚（多见于20~25岁后），息肉数量相对较少，以定期肠镜筛查为主要监测手段，当息肉进展超出内镜控制范围时推荐采取手术治疗。

2、错构瘤息肉综合征：涵盖黑斑-息肉综合征（PJS）、幼年性息肉综合征（JPS）、PTEN错构瘤肿瘤综合征（PHTS，包括Cowden综合征和Bannayan-Riley-Ruvalcaba综合征）、锯齿状息肉病综合征（SPS）、Cronkhite-Canada 综合征（CCS）等。

PJS为常染色体显性遗传，由 STK11 基因致病，核心表现为皮肤黏膜色素沉着（口周、手足为主）、胃肠道多发错构瘤性息肉（近段小肠最密集），伴肿瘤易感性；
JPS为常染色体显性遗传，与 SMAD4 或 BMPR1A 基因胚系突变相关，以胃肠道多发幼年性息肉（结肠最常见）为特征，易伴出血、贫血；
SPS以结肠多发大型锯齿状息肉为特征，确诊年龄多 50~60 岁，伴腺瘤或腺瘤家族史者需排查 MUTYH 突变；
CCS又称息肉-色素沉着-脱发-爪甲营养不良综合征，病因目前尚不清楚，散发性疾病，病因不明，多见于中老年人，除胃肠息肉外，还伴腹泻、色素沉着、脱发、爪甲异常、低蛋白血症等全身症状。

诊断要点

临床诊断需把握 “表型+基因”双核心：先通过息肉病理类型、伴随体征及家族史初步分型，再针对性检测STK11、SMAD4、PTEN等基因以明确诊断。

PART.05

罕见病诊断依据

结合患者的特殊外貌（大头、掌跖角化病、口腔黏膜乳头状瘤、面部皮肤丘疹、多发皮赘等）、相关器官病变（血管瘤、听神经瘤、甲状腺结节、桥本甲状腺炎）及多发性胃肠道息肉表现，考虑患者为Cowden综合征待排。

为进一步明确诊断，对本例患者进行了基因检测，结果显示PTEN基因c.635-1G>c（p.Asn212Ilefs）致病突变。综上该病例可确诊为“Cowden综合征”，其他诊断：胃、十二指肠、小肠、结肠多发息肉、食管白斑、双肾多发囊肿、胆囊底部息肉样病变、舌根部新生物、桥本甲状腺炎、甲状腺双侧叶多发占位（增生性结节可能）、听神经瘤个人史、血管瘤个人史、特发性震颤。

PART.06

诊疗及随访方案

目前仍缺乏针对Cowden综合征的特效治疗药物。管理核心为“对症治疗+肿瘤筛查+遗传干预”：① 内镜下息肉切除或手术治疗，缓解消化道症状；② 按亚型制定个性化筛查方案（Cowden综合征强化甲状腺、乳腺筛查）；③ 遗传性亚型需开展家族遗传咨询与基因检测，明确亲属患病风险；④ 须同步纠正全身并发症，通过多学科协作改善预后。

根据以上原则，对该患者进行了疾病及健康宣教，建议其每年至少进行一次消化内镜检查，以及腹部、甲状腺和其他相关器官检查，以筛查恶性肿瘤。同时建议本例患者的儿子进行了基因检测，结果显示其子未携带 PTEN 突变。

PART.07

疾病介绍

胃肠道息肉综合征是一类由多种病因引发、具有多种临床表现的临床综合征，涵盖腺瘤性息肉综合征与错构瘤息肉综合征这两大类型。磷酸酶和张力蛋白同源物（PTEN）是关键的抑癌基因，其突变可引起PTEN错构瘤肿瘤综合征（PHTS），其中一型为Cowden综合征，是罕见的常染色体显性遗传的肿瘤综合征，患病率约为1/20万～1/25万。

Cowden综合征以累及所有胚层分化组织的多器官、多发性错构瘤为特征，同时伴有乳腺癌、甲状腺癌、子宫内膜癌、血管瘤高发风险。其主要表现集中在皮肤和胃肠道，以面部小丘疹、口腔黏膜乳头状瘤、肢端角化症及胃肠道多发性息肉为核心临床特征[Gastroenterology.2023;164(5):800-811]。临床医生有必要提高对Cowden综合征的认识，以确保准确识别患者。

该罕见病目前仍缺乏具体且敏感的治疗方法。国际Cowden联盟于2012年报告了368名PTEN胚系突变患者，发现乳腺癌、甲状腺癌、子宫内膜癌、结肠直肠癌、肾癌和黑色素瘤的标准化发病率升高[Clin Cancer Res.2012 Jan 15;18(2):400-7]。被诊断或高度怀疑患有Cowden综合征的患者应接受全面检查，定期筛查恶性肿瘤，并密切随访。确诊后，建议在35岁或更早的时候开始胃肠镜检查。若发现多发性息肉或腺瘤性息肉，应设定每年一次的监测间隔。多项研究提示，mTOR抑制剂雷帕霉素可阻断PHTS的血管病变生长（Cancer Discov. 2025 Jul 3;15(7):1350-1362），挽救PTEN突变疾病神经表型（Mol Psychiatry. 2025 Jul;30(7):3077-3089），促进晚期黏膜皮肤病变的快速消退（Cancer Res. 2008 Sep 1;68(17):7066-72）等。这些发现表明，mTOR抑制剂可能是Cowden综合征患者及其他涉及PTEN功能缺陷的肿瘤综合征的化学预防和治疗的合适选择。

点评与启示

消化科陈萦晅教授：本例患者兼具全消化道多发息肉、特殊外貌（大头、皮肤丘疹等）及多器官合并症（听神经瘤、血管瘤、桥本甲状腺炎等），与该病“多系统受累”的核心特征相符。诊疗团队的核心亮点在于跳出“局部治局部”的思维局限，以“一元论”思维整合多系统线索，关联特殊体征与既往病史提出遗传性综合征假设。通过“全消化道内镜定位与评估+基因检测确诊”的阶梯化方案，精准区分FAP、PJS等相似综合征，避免了误诊漏诊。该名患者多次于耳鼻咽喉、内分泌科、血管外科、消化科等就诊，对临床医生而言，一是需加强对罕见疾病的学习，例如本例患者具有特殊的“过目不忘”的外貌表现，需强化相关关联警惕性；二是精准采集家族史，通过全面体格检查捕捉特异性体征；三是需践行“对症治疗+肿瘤筛查+遗传咨询”的规范化管理。

作者简介

房静远院士

上海交通大学医学院附属仁济医院

中国科学院院士

中国医学科学院学术咨询委员会学部委员，中华医学会消化病学会候任主任委员。

上海交通大学讲席教授、上海交通大学医学院消化科学院院长，上海交通大学医学院附属仁济医院消化学科带头人、仁济医院消化病中心主任，上海市消化疾病研究所长，仁济医院安徽医院（国家区域医疗中心）执行院长。上海市消化内科临床医学中心主任、上海市消化内科临床质控中心主任。国家卫健委内科消化重点实验室主任。担任仁济医院副院长兼消化科主任十余年。

国家杰出青年科学基金获得者、教育部“长江学者”特聘教授、科技部重点研发专项首席、国家自然科学基金委创新研究群体带头人。

陈萦晅教授

上海交通大学医学院附属仁济医院

消化内科副主任，主任医师，博士生导师，二级教授

中华医学会消化病学分会消化道肿瘤协作组组长

中华医学会消化病学分会胃肠微生态学组委员

上海市医学会消化病学分会副主任委员

中国医疗保健国际交流促进会消化病学分会副主任委员

中国女医师协会消化病学专委会副主任委员

谢亦乐

上海交通大学医学院附属仁济医院

消化内科，住院医师

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