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周芳坚
中山大学附属肿瘤医院泌尿外科主任 教授
主任医师 教授/博士生导师
前列腺癌单病种首席专家
中国抗癌协会泌尿生殖系肿瘤专业委员会副主任委员
中国临床肿瘤学会（CSCO）前列腺癌专家委员会副主任委员
中国临床肿瘤学会（CSCO）膀胱癌专家委员会副主任委员
华南达芬奇手术机器人技术培训中心主任
广东省抗癌协会泌尿生殖系肿瘤专业委员会主任委员
广东省医学会泌尿外科分会第九届委员会副主任委员
中国临床肿瘤学会第二届理事
中华医学会泌尿外科分会 全国委员
中华医学会泌尿外科分会 肿瘤学组委员
中华医学会泌尿外科分会 前列腺癌协作组成员
中华医学会泌尿外科分会 肾癌协作组成员
肾癌、膀胱癌、前列腺癌是泌尿系统最为常见的三大肿瘤，其中肾癌发病率居泌尿系统肿瘤第二位，其死亡率却位居泌尿系统三种常见肿瘤的首位。随着靶向治疗和免疫治疗的蓬勃发展，肾癌治疗也进入了飞速进展的新阶段。在2021年美国临床肿瘤学会（ASCO）大会上又有多项最新研究发布，为肾癌治疗的临床实践带来新的理念。
在“2021诺华泌尿肿瘤日（NUTD）——共普肾势 悦享新生”大会召开之际，中国医学论坛报社特邀中山大学肿瘤防治中心周芳坚教授就ASCO研究最新进展进行了专访，请三位专家就最新研究数据进行了深入解读。
Q1、您认为2021年ASCO大会中有哪些值得泌尿领域专家、学者关注的新进展？
肾癌领域主要有两个方面的进展。其一是晚期肾癌一线治疗，酪氨酸激酶抑制剂（TKI）联合免疫治疗，或者说抗血管生成联合PD-1/PD-L1通路抑制剂治疗有新的研究数据发布，包括KEYNOTE-426、Checkmate 912、Checkmate 920和CLEAR研究。总的结论是，低危转移性肾癌患者一线治疗以抗血管生成TKI单药治疗为主，中高危患者则推荐免疫联合TKI方案。此外，研究还发现抗血管生成联合免疫治疗的生存获益明显优于抗血管生成单药治疗。其二是一线治疗进展后的方案选择。主要的研究进展包括Vorolanib联合依维莫司（CONCEPT研究）、卡博替尼联合Telaglenastat（CANTATA研究）、法米替尼联合特瑞普利单抗等几种二线方案，在不同分层患者中可带来较好的生存获益。
Q2、经过MDT治疗后，令您印象深刻的晚期肾癌病例有哪些？
一例33岁的男性，因全身疼痛入院。入院后检查提示左肾肾癌，全身多发转移，以肺部最为明显。于是对患者进行了微创治疗，切除了左肾的原发灶。在手术恢复后，予以抗血管生成治疗和舒尼替尼治疗。由于患者肿瘤负荷过重，于是给予了免疫治疗。不过，彼时并没有合适的免疫治疗产品，所以，该患者的主治医生将药物从国外购买回来作为试剂，并将患者的淋巴细胞进行体外培养扩增。
众所周知，PD-1的抗体需要结合到淋巴细胞，阻断PD-L1/PD-1通路才能发挥作用。因此，主治医生将药物与患者扩增后的淋巴细胞结合，回输到患者体内。患者经过10个月的治疗，出现了奇迹，所有的转移病灶消失，达到了完全缓解（CR）的状态。患者现在使用低剂量的免疫治疗维持，病情稳定，正常生活。
另外一例47岁的男性患者，也是左侧肾癌，伴随骨、肺、同侧肾上腺以及腹膜后淋巴结转移。肾癌在骨骼的转移为破骨性，因此，患者疼痛剧烈。对于患者的治疗，亦是切除原发灶后，使用抗血管生成、TKI制剂，随后，使用SBRT放疗对转移灶进行分批、分次的治疗，在放疗结束1年后，使用免疫治疗。患者在存活4年后，最终并非因肿瘤进展，而是因为肾功能的衰竭而离世。
Q3、肿瘤治疗正在朝着精准化和个体化方向发展，您认为晚期肾癌在这方面现状如何，还将面临哪些挑战与契机？
当前主张对于低危患者以TKI治疗为主，但在部分患者中联合免疫治疗可能额外获益。可以通过检测某些标志物或基因来甄别这些患者，比如基因突变负荷较高的患者联合免疫治疗可以获益，但总体而言获益程度仍低于中高危患者。即使在中危患者中，也不是所有患者都从免疫联合靶向治疗中获益。对于只有一个预后不利因素、单个转移灶、单脏器转移的患者，单药TKI已经能够很好地控制病情进展；而对于病灶多或进展较快的，联合免疫治疗优于单纯TKI治疗。尽管已经进行了患者风险分层，但每个患者的进展不同，对治疗方案的应答有所不同，需要采取个体化治疗。在总体预后都不佳的高危患者中，即使联合免疫治疗，生存获益仍有限，此时可以根据患者情况选择联合其他方案，比如局部消融或放疗等，但这一策略还有待更多研究数据来佐证其获益。此外，未来我们还可能通过基因检测的手段协助选择治疗方案和预测药物疗效。总体而言，在风险分层之后，如能引入基因检测实现个体化治疗，可能会有相当多的患者获得更好的临床疗效。
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