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【现病史】患者于2天前（2025-04-01）开始出现胸闷痛不适，症状于活动后出现，持续20分钟左右，可自行缓解，无伴心悸、气促，无阵发性呼吸困难、端坐呼吸，无反酸、嗳气，患者未重视及进一步治疗。于2025年4月3日晨起仍觉胸闷，程度较前减轻，疼痛位置同前。遂当日16时10分自行到达我院急诊，完善心电图检查，提示“窦性心动过缓伴不齐，不确定心电轴”。肌钙蛋白18时54分结果示>30 ng/ml。16时25分急会诊，诊断考虑”急性非ST段抬高型心肌梗死”，予“阿司匹林300 mg，替格瑞洛180 mg”口服。拟收入我科24小时内行介入治疗。患者精神状态尚可，食欲一般，睡眠一般，大、小便正常。

【既往史】否认高血压病史，否认脑梗死史；否认慢性肺气肿病史；否认风湿性心脏病史；否认冠心病史；否认心梗病史；否认房颤病史；否认肝炎病史；否认结核病史；否认其他传染病史；否认输血史；否认外伤史，否认手术史：否认中毒史；过敏史无。

【个人史】出生原籍，无吸烟史，无饮酒史，无冶游史，否认传染病接触史。

【婚姻史】适龄结婚，家庭和睦，配偶体健。

【家族史】否认糖尿病家族史，否认冠心病家族史，否认中风家族史。

【入院查体】体温：36.7℃，脉搏：63次/分，呼吸：18次/分，血压：101/55 mmHg，体重：87.5 kg，身高：175 cm。

专科检查 血压101/55 mmHg，神志清晰，无特殊面容，颈静脉正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，无心前区隆起，相对浊音界无扩大，心率63次/分， 律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无双下肢浮肿，周围血管征阴性。

【辅助检查】

1. 实验室检查

2025-04-03 肌钙蛋白T 5850.0 pg/ml↑↑↑；N端-B型钠尿肽前体1981.0 pg/ml↑；

2025-04-03全血常规：白细胞计数15.34×10^9/L↑；血红蛋白量138 g/L；血小板计数233×10^9/L；中性粒细胞计数11.7×10^9/L↑；

2025-04-03心功酶二项：肌酸激酶4591 U/L↑；肌酸激酶-MB同工酶400.5 U/L↑；

2025-04-03急诊肝功：总蛋白68.3 g/L；白蛋白 39.09 g/L↓；总胆红素15.1 mol/L；直接胆红素2.1μmo1/L；丙氨酸氨基转移酶61 U/L；天门冬氨酸氨基转移酶431 U/L↑；胆碱酯酶5753 U/L；

2025-04-03血脂四项：总胆固醇6.69 mmol/L↑；甘油三酯0.96 mmol/L；高密度脂蛋白胆固醇1.38 mmol/L；低密度脂蛋白胆固醇4.17 mmol/L↑。

2. 心电图

ECG提示窦性心律，心室率65次/min，ST-T改变，请结合临床，后壁异常Q波（图1）。

【住院诊疗经过】

入院后以冠心病二级预防，排除禁忌后于2025-04-04行冠脉造影造影术检查及PTCA术治疗，过程顺利，患者未诉不适。患者一般情况可，经请示上级医师，交代患者注意事项，安排出院。

【出院诊断】

1. 急性非ST段抬高型心肌梗死；

患者心梗1月后，于2025年5月8日来医院门诊进行Ⅱ期康复。

【Ⅱ期康复的时机、适应证与禁忌证】

心肌梗死后的Ⅱ期康复什么时候能够进行?参考《中国冠心病二级预防与康复专家共识》图4。

图4 中国冠心病二级预防与康复专家共识

考虑心室重构的问题，本中心建议心梗后1~1.5个月开始进行，避开不良心血管事件发生率最高的阶段。

【门诊Ⅱ期康复】

1. 心功能评估

心率：心动过缓（49 bpm），血压正常范围。

检验： 肌钙蛋白T、心肌酶、脑钠肽未见明显异常。 

心电图：窦性心动过缓，T波高尖，心电轴左偏。

心脏超声：EF 62%；冠心病，PCI术后，轻度主动脉瓣反流，轻度二尖瓣反流，轻度三尖瓣反流。

心功能分级：NYHA分级 1级（活动不受限，日常体力活动不引起明显的气促、疲乏或心悸）。

2. 心理评估（2025-05-13）

GAD-7（广泛焦虑量表）：7分（轻度焦虑）； PHQ-9（抑郁症自我评估量表）：10分（明显抑郁症状）。

（备注：GAD-7 和 PHQ-9 评分:<5 分正常，5~9 分轻度，10~14 分中度，15~19 分中重度，20 分以上重度）

3. 睡眠监测结果（图5）

整夜睡眠概括：清醒时间占了6.8%，睡眠时间占了93.2%。

呼吸事件：呼吸暂停低通气指数40.2次/小时，最长呼吸暂停73秒，最长低通气51秒，OSA事件占3.2%, CSA事件占24.4%, MSA事件占2.5%。

血氧情况：平均血氧饱和度94.0%，最低血氧饱和度65.0%，平均脉率52次/分，最低脉率40次/分.

诊断结果：重度睡眠呼吸暂停低通气综合征，中枢型呼吸暂停事件为主，重度夜间低氧血症。

图5 患者睡眠报告

4. 营养评估（表1）

表1 营养评估结果

5. 人体成分分析仪检测（图6）

图6 人体成分分析仪检测

6. 戒烟及其他危险因素管理

吸烟能诱发冠状动脉痉挛，使冠状动脉中的血流减慢，血流量减少，血液黏稠度增加，导致心肌缺氧，甚至引发心肌梗死。患者无吸烟史，建议其远离二手烟。其他危险因素：高血脂、心理社会压力大。

7. 运动评估

该患者为非虚弱患者（Ⅱb期）采用平衡评估（表2）和心肺运动试验评估（图7）。

表2 患者平衡评估结果

运动负荷试验的禁忌证：

绝对禁忌证包括:急性心肌梗死2 d内;未控制的不稳定型心绞痛;未控制的严重心律失常，且引发症状或血流动力学障碍;急性心内膜炎;有症状的重度主动脉瓣狭窄、失代偿心力衰竭、急性肺栓塞、深静脉血栓、急性心肌炎或心包炎、急性主动脉夹层和身体残疾。

相对禁忌证包括：已知的冠状动脉左主干闭塞;中到重度主动脉瓣狭窄无明确症状;心室率未控制的心动过速;高度或完全房室传导阻滞;梗阻性肥厚型心肌病;近期卒中或短暂脑缺血发作;精神异常不能配合;静息血压>200/110 mmHg;尚未校正的临床情况(如严重贫血、电解质紊乱和甲状腺功能亢进)。

（冠心病患者运动治疗中国专家共识[J].中华心血管病杂志.2015,43(7):575-588.）

图7 患者心肺运动试验结果、心肺运动试验九宫图、静息肺通气结果

根据2022版《心脏康复分级诊疗中国专家共识》，该患者运动康复危险分层为中危。

图8 冠心病患者运动康复危险分层

根据《冠心病心脏康复基层合理用药》指南推荐冠心病二级预防用药（图10），患者门诊用药（表3）。

图9 冠心病二级预防用药

表3 患者门诊用药一览表

2. 睡眠处方

患者有重度睡眠呼吸暂停低通气综合征，建议改变卧姿，以侧卧睡眠；合理饮食，控制体重，戒烟酒；经鼻正压通气治疗

3. 心理处方

患者广泛焦虑量表（7分）、抑郁症自我评估量表（10分）自评轻度焦虑，明显抑郁状态，鼓励患者双心门诊治疗，坚持乐观心态、运动训练等。

4. 营养处方（图10）

① 营养均衡，控制总热量，维持正常体重。推荐将体重指数控制在25 kg/m²，或男性将腰围控制在90 cm以下，女性将腰围控制在85 cm以下；② 限制脂肪，20~25g/d；避免反式不饱和脂肪酸的摄入；③ 适量的蛋白质；④ 饮食宜清淡、低盐（<6 g/d），限含糖饮食、限酒（建议每日酒精摄入量成年男性不超过25 g， 成年女性不超过15 g）；⑤ 增加膳食纤维、维生素和矿物质的摄入。

图10 营养处方

5. 戒烟处方

促进戒烟的措施包括建议、咨询和行为干预，以及包括尼古丁替代在内的药物治疗，同时避免患者被动吸烟。

6. 运动处方（图11~13）

根据《心脏康复分级诊疗中国专家共识》，有氧训练是大多数心血管疾病或有心血管疾病风险的成年人运动训练的基础。这类训练是提高心肺功能最有效的方案。患者为冠心病PTCA术后患者，运动耐量中度降低，需通过有氧运动来提升。运动处方内容应遵循FITT原则，包括：运动频率（frequency）、强度（intensity）、时间（time）、形式（type）。患者共进行了36次有氧运动训练。

图11 患者Ⅱ期康复第一阶段运动康复治疗项目

表5 患者康复前后心脏彩超对比

图15a 康复前心脏磁共振结果

图15b 康复后心脏磁共振结果

表6 患者康复前后心脏磁共振指标对比

心肺运动试验

12次运动后（2025-06）复查心肺运动试验（图16），结果提示最大代谢当量7.6（康复前6.4），运动耐力正常，较前改善；36次运动后复查心肺运动试验（图17），提示最大代谢当量9.2，较前明显提高，运动耐力正常。患者康复前后心肺运动试验结果对比（表7）。

图16 患者康复12次心肺运动试验结果

图17 患者康复36次心肺运动试验结果

表7 患者康复前后心肺运动试验指标对比

心理评估对比（表8）

表8 康复前后心理评估对比

人体成分分析仪检测报告结果（图18、表）

图18 患者康复前后人体成分分析结果

表9 康复前后心理评估对比

【患者住院及康复节点回顾】

【通过本病例的获益】

1. 该患者的心脏康复训练符合指南共识的要求。

2. 该病例是一位中老年男性患者，高脂血症的危险因素，因急性胸痛住院，确诊为急性非ST段抬高型心肌梗死并行PTCA术治疗，心梗后运动耐量有所下降。

3. 术后1月余在心脏康复团队专业的指导下，经过康复评估后，为该患者制定个性化处方，完成了36次Ⅱ期运动康复。

4. 对比康复前后的各指标，危险因素减少，BMI及内脏脂肪等级下降，心肺运动评估的最大代谢当量从6.4MET递增为9.2MET，康复治疗效果显著，改善了患者的活动能力、生活质量和预后，减少相应并发症发生。

【针对本病例待解答】

1. 患者在结束Ⅱ期门诊康复治疗后，在家该如何继续康复训练？是否需要定期门诊康复评定或定期进行心肺运动评估？

2. 经过36次康复训练后，患者的焦虑何抑郁状态仍然存在，后续该如何进行心理干预？

病例来源：广东省人民医院；作者：汕头大学医学院第一附属医院 陈丹琪（曾于广东省人民医院进修，此病例为进修期间病例）；审核专家：广东省人民医院 马欢

牵头专家

马欢 教授

广东省人民医院

医学博士，广东省人民医院心内科副主任医师，硕士研究生导师，美国哈佛大学访问学者

主要学术任职：

中国康复医学会心肺预防与康复专委会副主任委员，广东省基层医药学会心肺康复专委会主任委员，广东省医学会心身医学分会常务委员兼双心学组组长，中国中医药信息学会双心医学研究分会副秘书长，中国心脏联盟心血管疾病预防与康复专业委员会广东联盟第一届常务委员兼秘书长。

主持国家自然科学基金、广东省自然科学基金、广州市重点研发计划等。

专业领域：

心脏康复学，长期从事心理应激诱发心肌缺血、心血管疾病运动治疗等基础和临床研究。以第一作者/通讯作者身份在JACC、Critical Care、Psychology Medicine等国际期刊发表论文30余篇，累计影响因子超过170分

撰稿专家

陈丹琪 主治医师

汕头大学医学院第一附属医院

硕士研究生，主治医师，主要从事临床心电图诊断。