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贫血日跨界谈：中国贫血诊疗迈入新篇章

2024-08-18作者：NOYE资讯

贫血是世界上最常见的营养缺乏病之一，影响着全球约四分之一的人口[1]，尽管患者人数众多，贫血的疾病认知率始终偏低。2018年8月18日，在国家卫健委医药卫生科技发展研究中心的发起下，联合肾内科、血液科、肿瘤科、骨科、外科、输血科、消化科、妇产科等多学科专家，共同倡导将每年的8月18日设立为“中国贫血日”，以期加强全社会对该疾病的重视，从多学科出发，提高临床贫血诊断率和治疗率、更好地实现贫血患者临床管理。


贫血的病因多样，涉及多方面因素，特别是在慢性肾脏病（CKD）和肿瘤患者中，贫血问题尤为突出。值此第七次中国贫血日之际，现特别邀请肾脏领域和肿瘤领域的两位顶尖专家，上海交通大学附属第六人民医院汪年松教授和复旦大学附属肿瘤医院王碧芸教授开启一场隔空对话，共同探讨分享肾性贫血和肿瘤相关性贫血（CRA）的临床诊疗见解。 


video




明确诊疗路径，加强贫血打破临床困境


肾性贫血是CKD患者中最常见的并发症之一，随着CKD的进展，贫血的患病率和严重程度逐渐升高，我国透析患者贫血患病率高达91.6%-98.2%[2]。贫血的诊断标准通常基于患者血红蛋白（Hb）水平，对于居住在海平面地区的成年人，男性Hb<130 g/L，非妊娠女性<120 g/L，妊娠女性<110 g/L即可诊断为贫血；但应考虑患者年龄、种族、居住地的海拔高度对Hb的影响[2]。


Hb不仅是诊断贫血的标准，也是评价贫血治疗效果的关键。《中国肾性贫血诊治临床实践指南》[2]推荐，患者治疗的Hb靶目标应≥110g/L，但不建议超过130g/L，以避免可能的高血压、心血管疾病、全因死亡等风险。既往研究证明，相较于低Hb靶目标，高Hb靶目标的死亡风险增加18%，高血压风险增加40%，脑卒中风险增加73%，血管内瘘血栓形成风险增加34%[3,4]。另一方面，长期Hb治疗不达标也会带来诸多危害，不仅可能加速CKD患者疾病进展、加重经济负担，甚至会导致腹透患者心血管死亡风险增加 33%[5]；血透患者住院风险增加13%[6]。


汪年松教授指出，当前我国贫血治疗仍存在一定困境，患者治疗率始终偏低[7]。尽管随着国家对于肾性贫血管理重视的逐年提升，近年来贫血的达标率也在缓步升高[8-11]，但目前仍存在疾病评估不足、认知率低、治疗方案不规范等问题。



深入剖析CRA，Hb控制范围仍存分歧


王碧芸教授进一步分享了肿瘤患者中贫血的诊疗见解。


CRA指随肿瘤疾病进展以及手术、放化疗等开展而导致的贫血，是肿瘤患者普遍面临的问题。约30%-90%的肿瘤患者会出现CRA[12]，其中因接受抗肿瘤治疗的毒性作用而出现的贫血，则被细分为化疗相关贫血（CIA）[13]，是肿瘤患者发生贫血的主要原因之一。贫血不仅可能导致肿瘤患者化疗治疗的剂量延迟或减少（DDR），还会降低患者的化疗应答率和疗效，严重影响患者的生存质量和生存周期，因此要提高对肿瘤患者Hb的监测，加强CRA规范化管理。


和肾性贫血相似的是，化疗期间肿瘤患者的Hb靶目标同样应该维持在一个范围内，过高或过低都可能为患者带来相关的不良事件风险。目前一般认为Hb低于110g/L或低于基线值≥20g/L的患者应启动CRA评估[14]。但是对于患者具体的Hb控制范围，目前临床尚未达成一致的意见。欧洲肿瘤内科学会（ESMO）指南[15]推荐Hb的纠正目标不应超过120g/L，而美国国立综合癌症网络（NCCN）指南[16]认为避免输血即可，我国最新的中国临床肿瘤协会（CSCO）指南[14]则推荐维持在110-120g/L。



治疗策略迭代，从肾病到肿瘤有何异同？


随着对贫血发生发展机制的深入研究，肾性贫血的治疗已经从最初的输血治疗，逐步过渡到补充铁剂、红细胞生成刺激剂（ESAs）治疗，以及最新的低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI）治疗。

汪年松教授提到，尽管ESAs和铁剂治疗应用广泛，但存在局限性，如铁剂存在机制单一、超敏反应、胃肠道刺激、治疗低反应、依从性不佳等；而大剂量ESAs的使用则可能导致血压升高、卒中和肿瘤进展风险增加[17]。HIF-PHI类药物的出现为CKD患者提供了更好的治疗选择，其能够通过综合机制提升内源性促红素（EPO）水平、有效改善血红蛋白水平，并且改善铁代谢、减少静脉铁剂使用。此外，HIF-PHI类药物口服给药的方式更加便利，有利于提高患者依从性[2,18]。

对此，王碧芸教授补充道，由于肿瘤患者自身情况特殊，所以CRA的治疗方案相对复杂，尤其是在需要同时进行抗肿瘤治疗的情况下，现有治疗方案存在一定局限性。最新的《2024 CSCO肿瘤相关贫血临床实践指南》[14]中推荐对不同程度贫血的患者应采取分层推荐策略（见表1）。


表1 《2024 CSCO肿瘤相关贫血临床实践指南》推荐[14]



小结

贫血的治疗与管理是一个复杂而多维的问题，需要医生、患者以及社会各界的共同努力。无论是肾性贫血还是CRA，加强疾病管理，改善临床现状、增强规范诊疗意识都是临床亟待改进的方向。相信随着相关指南的不断完善和更多治疗药物研究结果的公布，贫血的治疗策略也将不断进步和创新，为贫血患者带来更加多彩的人生。

*罗沙司他在中国尚未获得非髓系恶性肿瘤患者化疗引起的贫血的适应症的批准





专家介绍




汪年松 教授

  • 上海交通大学附属第六人民医院肾脏科主任

  • 博士、主任医师、二级教授、博士生导师

  • 上海市领军人才、国务院政府特殊津贴专家

  • 上海医学会肾脏病分会主任委员

  • 上海医院管理协会血液净化分会副会长

  • 上海医师协会内科分会副会长

  • 中华医学会肾脏病分会常委

  • 中国中西医结合肾病学会常委

  • 中国医师协会肾脏病分会常委

  • 中国医院管理协会血液净化分会常委




王碧芸 教授

  • 复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科

  • 乳腺及泌尿肿瘤专科主任，主任医师，硕士生导师

  • 中国临床肿瘤学会CSCO 理事

  • 中国临床肿瘤学会CSCO 青委会 主任委员

  • 中国临床肿瘤学会CSCO 患教专家委员会 常务委员兼秘书长

  • 中国临床肿瘤学会CSCO 乳腺癌专家委员会 委员

  • 上海抗癌协会癌症康复与姑息治疗专委会CRPC 副主任委员兼秘书长，候任主委

  • 上海市抗癌协会乳腺癌专业委员会 常务委员

  • 上海市抗癌协会青年理事会 常务理事



参考文献


[1]GBD 2021 Anaemia Collaborators. Prevalence, years lived with disability, and trends in anaemia burden by severity and cause, 1990-2021: findings from the Global Burden of Disease Study 2021. Lancet Haematol. 2023;10(9):e713-e734.

[2] 中国医师协会肾脏内科医师分会肾性贫血指南工作组. 中国肾性贫血诊治临床实践指南 [J] . 中华医学杂志, 2021, 101(20) : 1463-1502.

[3] Jing Z, Wei-jie Y, Nan Z, Yi Z, Ling W. Hemoglobin targets for chronic kidney disease patients with anemia: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2012;7(8):e43655.

[4] Ye Y, Liu H, Chen Y, et al. Hemoglobin targets for the anemia in patients with dialysis-dependent chronic kidney disease: a meta-analysis of randomized, controlled trials. Ren Fail. 2018;40(1):671-679.

[5] Molnar MZ, Mehrotra R, Duong U, et al. Association of hemoglobin and survival in peritoneal dialysis patients. Clin J Am Soc Nephrol. 2011 Aug;6(8):1973-81.

[6] Portolés J, López-Gómez JM, Aljama P. A prospective multicentre study of the role of anaemia as a risk factor in haemodialysis patients: the MAR Study. Nephrol Dial Transplant. 2007 Feb;22(2):500-7.

[7] Shen Y, Wang J, Yuan J, et al. Anemia among Chinese patients with chronic kidney disease and its association with quality of life - results from the Chinese cohort study of chronic kidney disease (C-STRIDE). BMC Nephrol. 2021;22(1):64.

[8] 国家卫生健康委办公厅. 《肾病专业医疗质量控制指标》(2020版).

[9] 国家卫生健康委办公厅. 关于印发2021年国家医疗质量安全改进目标的通知.

[10] 国家卫生健康委办公厅. 关于印发 2022 年国家医疗质量安全改进目标的通知.

[11] 国家卫生健康委办公厅. 关于印发 2023 年国家医疗质量安全改进目标的通知.

[12] 中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会, 中国抗癌协会肿瘤支持治疗专业委员会. 中国肿瘤相关贫血诊治专家共识(2023版)[J]. 中华肿瘤杂志, 2023, 45(12):1032-1040.

[13] 沈岚, 陆舜. 化疗相关性贫血 [J] . 中华内科杂志, 2023, 62(3) : 242-246.

[14] 中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤相关贫血临床实践指南，2024/中国临床肿瘤学会指南工作委员会组织编写. 北京，人民卫生出版社，2024.3.

[15] Aapro M, Beguin Y, Bokemeyer C, et al. Management of anaemia and iron deficiency in patients with cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol. 2018;29(Suppl 4):iv271.

[16] NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Hematopoietic Growth Factors. Version 3.2024.

[17] ]KDIGO Anemia Work Group KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease.Kidney Int Suppl. 2012; 2: 279-335.

[18] 中国研究型医院学会肾脏病学专业委员会. 罗沙司他治疗肾性贫血中国专家共识 [J] . 中华医学杂志, 2022, 102(24) : 1802-1810.


审批编号：CN-141708，有效期：2024-11-16
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