作者：复旦大学附属华山医院神经内科血管组 秦翠灵 洪澜

2026年2月4日至2月6日，2026年国际卒中大会（ISC 2026）于美国新奥尔良召开。来自福建医科大学附属第一医院的林倩倩教授于大会上公布了MIRACLE研究结果。

一、研究背景

近年来，随着ANGEL-ASPECT、SELECT2等具有里程碑意义的临床研究发布，血管内治疗（EVT）的适应证已成功扩展至大梗死核心的急性缺血性卒中（ALS）患者^[1,2]。然而，血管再通并非治疗的终点，这部分患者的临床预后改善仍面临巨大挑战。大面积脑组织缺血后，血脑屏障（BBB）破坏严重，再灌注可能诱发爆发性的炎症级联反应，导致恶性脑水肿和症状性颅内出血（sICH）的发生，这是目前制约大核心梗死患者获益的主要瓶颈。

针对这一临床痛点，通过抗炎治疗减轻再灌注损伤成为潜在的突破口。甲泼尼龙作为一种经典的糖皮质激素，具有强大的抗炎和稳定BBB的作用^[3]。2024年发表于JAMA的MARVEL研究为此提供了有力证据，该研究显示在标准影像筛选的大血管闭塞（LVO）患者中，辅助使用低剂量甲泼尼龙虽未显著改善90 d整体功能预后，但显著降低了死亡率和sICH的发生率，且未增加感染风险^[4]。值得注意的是，MARVEL研究纳入的人群以中小梗死核心为主[基线Alberta卒中项目早期计算机体层摄影（CT）评分（ASPECTS）中位数6分]，这部分患者BBB损伤较轻，可能导致激素治疗的获益被稀释。相比之下，大梗死核心人群发生恶性脑水肿的风险最高，对减轻水肿、保护BBB的需求最为迫切，激素治疗能否在此类高危人群中实现“风险-获益”的平衡，尚缺乏高级别证据支持。2026年2月4日，来自福建医科大学附属第一医院的林倩倩教授于大会上公布了MIRACLE研究结果。

二、研究目的

对于大核心梗死患者，EVT的同时加用甲泼尼龙是否能减轻早期的占位效应和脑水肿，并提高90 d的生存率。

三、研究设计

该研究是一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照的Ⅲ期临床试验，纳入计划接受EVT的大核心梗死患者。

入组标准：① 年龄＞18岁；② 发病时间在12 h内；③基线美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）≥6分；④ 颅内颈内动脉（ICA）、大脑中动脉M1或M2段闭塞；⑤ 发病前改良Rankin量表（mRS）评分0～2分；⑥ CT平扫或弥散加权成像（DWI）显示ASPECTS评分0～5分或梗死体积≥50 ml。

研究采用区组随机化方法，将患者随机分为两组。

研究的主要终点是90 d的全因死亡率，次要终点是90 d的mRS评分，安全性终点是48 h sICH及新发高血糖。

四、研究结果

2024年8月30日至2025年6月8日，研究共纳入了927名患者，其中甲泼尼龙组464人，安慰剂组463人，涵盖了中国20个省份的99家卒中中心。

甲泼尼龙组和安慰剂组在基线特征上达到了良好的平衡。甲泼尼龙组入院时NIHSS评分中位数为17分，NCCT-ASPECTS评分中位数为2分，估算的梗死核心体积中位数为104.8 ml。从血管闭塞部位角度来看，占比最多的是ICA闭塞（48.3%），其次是大脑中动脉M1段闭塞（41.8%）。

短期终点结果显示，早期使用甲泼尼龙在减轻脑水肿和改善急性期预后方面具有显著优势。首先是减轻占位效应，甲泼尼龙组48 h发生严重中线移位（＞10 mm）的风险降低了约5%，调整后治疗效应为0.71[95%置信区间（CI）0.54～0.94，P=0.01]；其次是降低了极端临床事件，随机化后3～7 d内死亡或须行去骨瓣减压术的发生率降低了5%，调整后治疗效应为0.74（95% CI 0.56～0.98，P=0.033）。然而，在半球体积变化和净摄水率上未达统计学显著差异。

研究的主要有效性终点未能达到显著的统计学差异，90 d全因死亡率在甲泼尼龙组（32.5%）与安慰剂组（33.3%）之间几乎持平（P=0.46）。主要有效性终点同样提示甲泼尼龙干预未能显著改善患者长期生活质量，两组90 d时的mRS评分中位数均为4分（P=0.73）。此外，亚组分析发现，在ASPECTS 2～3分的亚组中，甲泼尼龙组90 d死亡率略低，提示特定人群可能获益。

安全性指标方面，两组sICH发生率无统计学差异（8.2% 对 10.1%, P=0.29），说明激素未显著增加出血风险。然而，甲泼尼龙显著增加了代谢风险，试验组新发高血糖的风险显著升高（20.0% 对 14.0%, P=0.02）

五、研究结论

对于大核心梗死，甲泼尼龙辅助EVT展现出明显的早期获益，特别是有效缓解了占位效应并减少了因脑水肿引发的早期死亡及急诊去骨瓣减压术的需求。遗憾的是，这种早期益处并未能改变患者最终的临床结局。这一结果暗示了糖皮质激素的“双刃剑”效应：其抗炎作用虽能减轻水肿，但伴随的免疫抑制副作用可能削弱了神经功能的长期修复。因此，未来研究或许可以进一步探索甲泼尼龙与免疫调节剂的联合使用，以期在保留抗水肿益处的同时，改善患者的长期生存质量。

此外，尽管本研究主要终点为中性，但研究揭示了特定人群的获益潜力，在ASPECTS评分2～3分的受试者中，观察到了90 d死亡率在数值上的下降。这提示对于这一特定损伤程度的患者，激素的保护作用可能更具有临床意义，未来需要研究进一步证实。值得关注的是，甲泼尼龙辅助EVT治疗前循环AIS的临床研究还有中山大学孙逸仙纪念医院唐亚梅教授团队牵头的PEARL-MERIT研究和空军军医大学唐都医院屈延教授团队牵头的IMPACT-LVO研究，期待其结果为激素辅助治疗提供更坚实的证据。

[1] Huo X, Ma G, Tong X, Zhang X, Pan Y, Nguyen TN, et al. Trial of endovascular therapy for acute ischemic stroke with large infarct. New England Journal of Medicine. 2023;388:1272-1283

[2] Sarraj A, Hassan AE, Abraham MG, Ortega-Gutierrez S, Kasner SE, Hussain MS, et al. Trial of endovascular thrombectomy for large ischemic strokes. New England Journal of Medicine. 2023;388:1259-1271

[3] Altamentova S, Rumajogee P, Hong J, Beldick SR, Park SJ, Yee A, et al. Methylprednisolone reduces persistent post-ischemic inflammation in a rat hypoxia-ischemia model of perinatal stroke. Translational Stroke Research. 2020;11:1117-1136

[4] Investigators MTAftM. Methylprednisolone as adjunct to endovascular thrombectomy for large-vessel occlusion stroke: The marvel randomized clinical trial. JAMA. 2024;331:840-849