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静脉血栓栓塞（VTE）是静脉回流障碍性疾病中的一种，包括深静脉血栓形成（DVT）与肺血栓栓塞症（PE）两种表现形式。VTE有较高的并发症发生率和死亡率，DVT的发病率为1.04%-1.83%，血栓脱落发生PE的概率为0.78%，已成为仅次于心肌梗死和脑卒中之后的第三大心血管事件1，具有较高的复发风险。
对于具有VTE病史的患者进行合理的长期管理可以降低VTE复发风险，提高患者生存质量、减轻社会相关疾病负担。《医院内静脉血栓栓塞症防治质量评价与管理指南（2022版）》提出，一旦明确为VTE，如果没有抗凝禁忌，应尽早启动抗凝治疗2。抗凝治疗的时间应该权衡出血风险与DVT复发风险，对于VTE再发风险较高的患者，延长抗凝治疗可以有效降低VTE再发风险3。基于此，本文将简要介绍VTE复发风险及出血风险的评估以及基于不同风险的长期管理方案，并特邀复旦大学附属华东医院崔佳森教授进行权威点评。
VTE致病危险因素存在与否是影响VTE患者复发的最主要因素，包括主要可逆诱发因素、次要可逆诱发因素以及持续性诱发因素（表4）4。对此，国际血栓与止血协会建议，除主要可逆诱发因素相关VTE外，VTE患者均应考虑长期接受抗凝治疗5,6。此外，VTE既往史、VTE发生部位、VTE残余血栓、性别、体重指数、遗传性血栓形成倾向以及血栓后综合征等个体因素均会影响VTE复发风险7。因此，研究者们采用多因素分析，开发出四项临床预测模型如下（表1）。
表1.四种静脉血栓栓塞症（VTE）复发预测模型比较
2008年提出的HERD002模型提示近端DVT与PE患者无需停止抗凝治疗8，2010年研究者建立Vienna模型，通过COX回归分析，提示出现远端、近端DVT与PE的患者需要停止抗凝治疗9。DASH模型的结论与Vienna模型类似10,11，以上三种模型仅适用于初发无诱因的VTE患者，且对无诱因患者的定义不明确，结论不能统一。基于此，Timp等开发L-TRRIP模型，适用于初发无肿瘤病史的所有VTE患者，研究结果提示远端、近端DVT与PE无需停止抗凝治疗12。这些模型的建立为临床决策提供了良好依据，为临床医生评估再发风险、决定进一步抗凝治疗策略提供了借鉴思路。
鉴于抗凝本身潜在的出血并发症，对所有需要药物预防的住院患者应进行出血风险和其他可能影响预防的因素评估。目前，主要有四类VTE出血评分，分别为VIE-BLEED评分、ACCP评分、RIETE评分和HAS-BLED评分。
VTE-BLEED评分是首个针对新型口服抗凝药（NOACs）的评分表，由6个临床变量组成（表2），采用低-高风险二元分类，量表对危险因素的定义简洁客观，有利于临床医生快速高效做出抗凝决策13。
表2. VTE-BLEED出血风险预测模型
ACCP评分表是美国胸科医师学会（ACCP）以18项出血因素建立的预测大出血风险的评分表（表3），对危险因素的覆盖较为全面，在验证研究中具有适当的准确性14。
表3. ACCP出血风险预测模型
RIETE预测模型是根据国际多中心注册登记研究（RIETE）数据开发的评分系统，包括6个变量15（表4）。研究发现，对于中国急性VTE患者，RIETE模型的预测能力有限16，但RIETE>4分对住院期间临床相关出血事件具有一定的预测价值（灵敏度=60%，特异度=80%）17。
表4. RIETE出血风险预测模型
HAS-BLED评分是目前使用较多的评分量表，由8个定义清晰的变量组成（表5），被多个国际房颤抗凝指南所推荐18。一项临床研究评估了HAS-BLED模型在VTE中的效能，发现相较于ACCP出血风险预测模型等，其预测价值更高（AUC=0.68，95%CI：0.59%~0.78%）19。
表5. HAS-BLED出血风险预测模型
出血风险评估可帮助提升VTE抗凝长期管理时的安全性，具有重要的临床意义。除了前面介绍的四种常用模型之外，PE-SARD出血风险预测模型、ABC出血风险预测模型等新模型也展现出良好的前景。临床工作中可根据患者特点选用不同的评分量表进行出血风险评估，以此为基础对患者进行动态监测，结合实际情况灵活选择抗凝策略，最大程度为患者保驾护航。
VTE是住院患者非预期死亡的重要原因，对不同VTE风险的患者进行分层管理至关重要。对具有VTE中、高风险且出血风险低的患者，首选药物预防或机械预防联合药物预防，可根据患者VTE风险分级、病因、体重等情况选择肝素类药物或口服抗凝药等进行抗凝治疗20。抗凝治疗的标准疗程为至少3个月，危险因素持续存在的VTE，在3个月抗凝治疗后，建议继续抗凝治疗21,22。对具有VTE中、高风险伴高出血风险的患者，则推荐在排除禁忌证后使用机械预防措施。
对于抗凝治疗过程中出现活动性出血患者，应评估出血严重程度，并采取不同处理策略。若活动性出血评估为小出血，可暂时不停用药物预防或治疗，同时积极进行局部处理。若活动性出血评估为大出血或临床相关非大出血，建议暂停药物预防或治疗，并积极寻找出血原因，同时对出血原因进行治疗。
总之，在管理VTE高风险人群的过程中，临床医生应该及时选择合适的评估量表进行VTE风险评估。对VTE风险评估结果为中、高风险的患者，应同步完善出血风险评估。在准确评估VTE风险和出血风险的基础上，进行VTE足量、足疗程预防，最大化降低VTE相关不良事件的发生率。
崔佳森 教授
复旦大学附属华东医院
VTE涉及多个病种和多个科室，其病因多样，孕产妇、肿瘤患者、老年人、长期卧床者、手术或骨折创伤患者均是VTE的高风险人群，是患者院内死亡的重要原因之一。然而，目前高危患者的识别和预防比例较低，如何做好VTE的长期管理从而降低VTE发生率和致死率是需要临床医生格外关注的问题。对此，CHEST指南提出，维持治疗期结束时，需要依据“平衡出血风险与DVT复发风险”原则23，评估患者状态，选取以下三种治疗措施中的一种：1）延长抗凝治疗；2）替代药物预防；3）停止药物治疗，并推荐根据是否存在诱因区分VTE的抗凝治疗时间24。
多项临床研究显示，延长抗凝可以有效降低VTE复发风险。ELATE研究表明，与低强度维生素K拮抗剂（VKA）相比，标准强度VKA可在不增加出血风险的同时降低患者VTE复发风险25。SURVET研究提示，舒洛地特可显著降低DVT患者慢性期血栓复发的风险，安全性与安慰剂相当26。WARFASA研究显示阿司匹林较安慰剂显著降低了VTE复发风险27。通过评估VTE复发风险和抗凝治疗的出血风险，决定是否需要继续治疗及用药时间和剂量，是管理VTE高危患者的重要一环。基于以上研究，2022ESC发布的指南提出，VTE的治疗应包括初始治疗（前5-21天）、长期治疗（前3个月）和延长期治疗（初始治疗3个月后）4。同时，在决定延长抗凝治疗时，应该对患者进行个体化风险评估，对于复发风险较低的患者，建议停止抗凝治疗；对于有中度复发风险的患者，如果出血风险较低，则应考虑延长抗凝治疗。在VTE的二级预防中，如何选择最佳抗凝时间是治疗的关键，基于目前证据，最佳抗凝时间应根据患者的复发风险和出血风险来确定。
过去十年中，VTE的管理策略发生了巨大的变化，合理的临床决策对患者预后具有举足轻重的影响。为此，来自意大利的一个研究团队发起了一项多中心、多国、非干预性前瞻性研究（WHITE研究）28，旨在评价临床医生在首次VTE发生后的标准抗凝维持治疗期结束时采取的二级预防策略及影响其决定的相关因素。研究以主治医生在维持抗凝期结束时所做的治疗决策为主要终点，指导医生决策的原因分布、随访期间血栓相关并发症和出血并发症的发生率以及死亡风险为次要终点。
关于主要结局，在所有入选患者中，约50%患者选择延长抗凝治疗，20%受试者停止了抗凝治疗，另外30%患者改用抗血栓药物（舒洛地特或阿司匹林）29。发生无诱因或有诱因事件的患者中，分别有51.7%和49.3%接受了延长抗凝治疗。15.4%与28.9%的患者停止接受抗凝治疗，32.9%与21.8%的患者改用抗血栓药物（主要为舒洛地特或阿司匹林）。几乎所有延长抗凝治疗的患者均接受了直接口服抗凝药（DOACs）治疗。较多患者在延长治疗期更改了治疗药物，DOACs、VKA和LMWH的使用减少，而舒洛地特和乙酰水杨酸的处方则显著增多30。
关于指导医生决策的原因分布，WHITE研究显示，无论指示事件的性质和部位如何，高复发风险是继续接受抗凝治疗的最常见原因，其次是出血风险和存在深静脉血栓后综合症（PTS）29。近端DVT、血PTS、残余静脉阻塞（RVO）、治疗维持时间<180天等因素会影响医生进行二级预防决策。发生有诱因指标事件、孤立性远端DVT或不伴RVO的患者随访期间更频繁地做出停止治疗的决定（P<0.001）31。
关于复发风险，在接受不同治疗决定的患者群中，复发风险分布存在差异（P=0.006），继续抗凝治疗的患者中，中高复发风险占比为77.4%，而改用抗血栓药物的患者中，中高复发风险占比为47.8%。不同国家的患者中复发风险分布同样存在差异（P=0.001）。出血高风险且复发低风险患者很有可能停止任何治疗；复发风险较高的患者会被指示继续接受抗凝治疗；有中度复发风险和中度出血风险的受试者可改为抗血栓治疗作为二级预防治疗，尤其是舒洛地特32。
WHITE研究前瞻性地收集关于VTE患者长期管理的决策信息，给临床医生决策提供了相当全面的信息。基于这一前瞻性观察，根据VTE复发和出血风险给予个体化治疗，以及在长期抗血栓治疗中给予DOACs和舒洛地特，在真实世界中是安全有效的。作为多国、多中心研究，WHITE研究纳入了317例中国患者，临床医生临床决策分布与总人群基本一致，WHITE研究提供的数据和结论对我国临床方案的制定有一定意义。也期待未来能有更多中国数据辅助临床决策，进一步为VTE患者带来获益。
1 黄其俊, 张岩, 朱国献. 静脉血栓栓塞症国内外指南解读[J]. 广东医学, 2022, 43(03): 285-8.
2 全国肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设项目专家委员会《医院内静脉血栓栓塞症防治质量评价与管理指南（2022版）》编写专家组. 医院内静脉血栓栓塞症防治质量评价与管理指南（2022版）[J] . 中华医学杂志，2022，102(42):3338-3348. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20220623-01373.
3 Mazzolai L, Ageno W, Alatri A, et al. Second consensus document on diagnosis and management of acute deep vein thrombosis: updated document elaborated by the ESC Working Group on aorta and peripheral vascular diseases and the ESC Working Group on pulmonary circulation and right ventricular function. Eur J Prev Cardiol. 2022;29(8):1248-1263. doi:10.1093/eurjpc/zwab088
4 Kearon, C., Ageno, W., Cannegieter, S. C., et al. Categorization of patients as having provoked or unprovoked venous thromboembolism: guidance from the SSC of ISTH. Journal of thrombosis and haemostasis: JTH, 14(7), 1480-1483. https://doi.org/10.1111/jth.13336
5 Stevens SM, et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: Second Update of the CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2021 Dec;160(6):e545-e608. doi: 10.1016/j.chest.2021.07.055. Epub 2021 Aug 2. Erratum in: Chest. 2022 Jul;162(1):269. PMID: 34352278.
6 Konstantinides, S. V., et al. Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC) (2014). 2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European heart journal, 35(43), 3033–3069k. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehu283
7 李湄蕾, 吴尚洁. 静脉血栓栓塞症复发风险评估研究进展[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2021, 44(8) : 749-754. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20201023-01061.
8 RODGER MA, et al. Identifying unprovoked thromboembolism patients at low risk for recurrence who can discontinue anticoagulant therapy[J]. Cmaj, 2008, 179(5): 417-26.
9 KEARON C, AGENO W, CANNEGIETER SC, et al. Categorization of patients as having provoked or unprovoked venous thromboembolism: guidance from the SSC of ISTH[J]. J Thromb Haemost, 2016, 14(7): 1480-3.
10 TOSETTO A, IORIO A, MARCUCCI M, et al. Predicting disease recurrence in patients with previous unprovoked venous thromboembolism: a proposed prediction score (DASH)[J]. J Thromb Haemost, 2012, 10(6): 1019-25.
11 KEARON C, IORIO A, PALARETI G. Risk of recurrent venous thromboembolism after stopping treatment in cohort studies: recommendation for acceptable rates and standardized reporting[J]. J Thromb Haemost, 2010, 8(10): 2313-5.
12 TIMP JF, BRAEKKAN SK, LIJFERING WM, et al. Prediction of recurrent venous thrombosis in all patients with a first venous thrombotic event: The Leiden Thrombosis Recurrence Risk Prediction model (L-TRRiP)[J]. PLoS Med, 2019, 16(10): e1002883.
13Klok FA, Kooiman J, Huisman MV, et al. Predicting anticoagulant-related bleeding in patients with venous thromboembolism: a clinically oriented review[J]. Eur Respir J, 2015, 45(1):201-210. DOI: 10.1183/09031936.00040714.
14 KearonC, AklEA, OrnelasJ, et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report[J]. Chest, 2016, 149(2):315-352. DOI: 10.1016/j.chest.2015.11.026.
15 Ruíz-GiménezN, SuárezC, GonzálezR, et al. Predictive variables for major bleeding events in patients presenting with documented acute venous thromboembolism. Findings from the RIETE Registry[J]. Thromb Haemost, 2008, 100(1):26-31. DOI: 10.1160/TH08-03-0193.
16 ZhangZ, LeiJ, ZhaiZ, et al. Comparison of prediction value of four bleeding risk scores for pulmonary embolism with anticoagulation: A real-world study in Chinese patients[J]. Clin Respir J, 2019, 13(3):139-147. DOI: 10.1111/crj.12993.
17 SkowrońskaM, FurdynaA, CiurzyńskiM, et al. D-dimer levels enhance the discriminatory capacity of bleeding risk scores for predicting in-hospital bleeding events in acute pulmonary embolism[J]. Eur J Intern Med, 2019, 69:8-13. DOI: 10.1016/j.ejim.2019.08.002.
18 WellsPS, TritschlerT, KhanF, et al. Predicting major bleeding during extended anticoagulation for unprovoked or weakly provoked venous thromboembolism[J]. Blood Adv, 2022, 6(15):4605-4616. DOI: 10.1182/bloodadvances.2022007027.
19 RivaN, BellesiniM, Di MinnoMN, et al. Poor predictive value of contemporary bleeding risk scores during long-term treatment of venous thromboembolism. A multicentre retrospective cohort study[J]. Thromb Haemost, 2014, 112(3):511-521. DOI: 10.1160/TH14-01-0081.
20 KearonC, AklEA, ComerotaAJ, et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American college of chest physicians evidence-based clinical practice guidelines[J]. Chest, 2012, 141(2Suppl): e419S-e496S. DOI: 10.1378/chest.11-2301.
21 KonstantinidesSV, TorbickiA, AgnelliG, et al. 2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism[J]. Eur Heart J, 2014, 35(43): 3033-3069, 3069a-3069k. DOI: 10.1093/eurheartj/ehu283.
22 KearonC, AklEA, OrnelasJ, et al. Antithrombtic therapy for VTE disease: CHEST guideline and expert panel report [J]. Chest, 2016, 149(2):315-352. DOI: 10.1016/j.chest.2015.11.026.
23 STEVENS SM, WOLLER SC, KREUZIGER LB, et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: Second Update of the CHEST Guideline and ExPTErt Panel Report[J]. Chest, 2021, 160(6): e545-e608.
24 Mai V, et al. PLoS One. 2019 Apr 1;14(4)_e0214134.
25 Kearon C, et al. N Engl J Med, 2003;349(7):631-9.
26 Becattini C, et al. N Engl J Med. 2012;366:1959-67.
27 Yamashita Y, et al. J Cardiol. 2022 Jan;79(1):79-89.
28 The WHITE study-Final Report. Date Report Issued: 06 June 2022 Jan-Dec;27:10760296211049402.
29 Palareti G, et al. Intern Emerg Med. 2022 Jan;17(1):71-82.
30 Palareti G, et al. 2021 Jan-Dec;27:10760296211049402.
31 Palareti G, et al. Thromb Res. 2022 Mar;211:140-146.
32 The WHITE study-Final Report. Date Report Issued: 06 June 2022.
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