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肺问肺答|如何减少机械通气对血流动力学的影响？

2021-07-08作者：论坛报小璐资讯

呼吸非原创

如何减少机械通气时的血压下降？

首先，要了解机械通气为何会引起患者血压下降。

机械通气对血流动力学的影响是通过以下几个机制来产生的。

机械通气时肺容积的扩张，会产生充气-血管反应，特别是潮气量过大，会兴奋迷走神经，反射性导致心率下降，血管扩张，血压下降。
当肺容积接近功能残气量时，肺血管阻力最小，而在机械通气潮气量过大或者PEEP水平过高，会导致肺泡过度充气，引起肺血管阻力增加，正常情况下，右心可以代偿，但严重时，容易加重右心功能不全。（因为肺泡扩张，肺毛细血管必然受压，导致肺血管阻力增加）。
大潮气量机械通气时，肺容积扩张，会直接挤压心脏，产生“心脏压塞”的效果，导致全心前负荷减少，回心血量明显减少，影响心排量。
正常人自主吸气时，胸膜腔内压明显下降，产生负值。但是在机械通气，特别是控制性通气时，由于肺泡更多的是“打气”引起的被动扩张，胸膜腔内压会增加，在完全机控通气时则是正值。自主呼吸时的胸膜腔内压负值会增加右心回心血量（要注意：在呼吸过于急促，胸膜腔内压过低到一定程度时也会使胸腹腔交界处的下腔静脉塌陷，产生限流阻断，此时回心血量不再增加）
左心室后负荷系外周动脉血压力与胸膜腔内压的差值，自主呼吸时胸膜腔内压负值、差值增加，后负荷增加。正常人自主呼吸时的后负荷轻度增加不会影响血流动力学；但是在肺水肿及严重气道阻塞时，后负荷会显著增加。使用机械通气时可减少胸膜腔内压下降，改善心脏后负荷，改善肺水肿。（所以，对于机械通气的心衰患者，需要循序渐进地降低控制通气的参数来达到脱机的目标，以免高参数下突然撤机会导致左心后负荷急剧增加，心血管失代偿。）
理论状态下的P-V曲线有LIP和UIP两个节点，PEEP稍高于LIP对血流动力学并无明显影响，但当PEEP接近UIP时，将会导致明显的循环抑制，血压下降。
气道压力太高，平台压超过35CM水柱，也会明显抑制循环；气道峰压对血流动力学的影响则是通过平台压来产生作用的。而高潮气量、长吸气时间、流速波形（递减波时平台压增加）等都会间接导致高平台压，导致循环抑制。

总结：

控制通气对循环的抑制影响最强。辅助通气影响较弱。患者使用机械通气的上机初期，胸膜腔内压突然转为正压，机体常常来不及代偿，插管时往往又给予镇静治疗，此时最易发生低血压。机械通气既可以改善肺循环，也可以抑制循环，需要结合以上因素全面分析，有分寸地进行治疗。

本文首发于急危重症规培

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