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作者：复旦大学附属华山医院神经内科 血管组 徐非凡 徐佳洁

对于症状性颈内动脉（Internal carotid artery, ICA）和大脑中动脉（Middle cerebral artery,MCA）闭塞的患者，选择颅内外动脉搭桥术（Extracranial-intracranial bypass surgery, EC/IC bypass surgery）还是药物保守治疗是一个备受关注的话题，已有许多研究团队对此进行了探索。作为第一个在症状性ICA或MCA闭塞或狭窄患者中比较两种治疗方式对预后影响的多中心临床试验，EC/IC Bypass^[1]的研究结果显示搭桥手术组比药物治疗组增加了14%的卒中风险。然而，该研究尚存在纳入低风险的动脉粥样硬化狭窄患者以及未识别高风险的血流动力学障碍患者等不足。随后的COSS（Carotid Occlusion Surgery Study）^[2]研究仅纳入症状性ICA闭塞以及PET确定的血流动力学障碍的患者，亦未能发现搭桥术的获益。在亚洲人群中，由日本学者主导的Japanese EC-IC Bypass研究发现，搭桥术能降低症状性ICA或MCA闭塞且血流动力学障碍患者15个月内卒中或死亡事件的发生（搭桥手术vs药物治疗为5.1% vs 14.3%，p=0.046），提示了搭桥手术的潜在获益，但由于研究的样本量较小（n=196），并且缺少术后第一个月内的终点事件评估，最终的结果也未在英文期刊发表。因此，为了进一步探索搭桥手术与药物治疗在症状性ICA或MCA狭窄患者中的优劣，来自中国首都医科大学附属宣武医院的团队开展了CMOSS（Carotid or Middle cerebral artery Occlusion Surgery Study）研究。

2023年2月10日，来自首都医科大学附属宣武医院的王韬教授公布了CMOSS研究的初步结果。

CMOSS研究是一项前瞻性、多中心、开放标签、随机对照试验，旨在比较颅内外动脉搭桥手术联合药物治疗与单纯药物治疗在症状性颈内动脉或大脑中动脉闭塞以及血流动力学障碍患者中的有效性与安全性。研究共纳入中国13个三级医疗中心，且在纳入标准和医疗中心及手术者认证标准等两方面进行了优化。

研究的纳入标准：

1. 年龄在18~65岁；

2. DSA证实的单侧颈内动脉或大脑中动脉闭塞；

3. DSA证实的其他血管狭窄＜50%，尤其对侧ICA、MCA或BA；

4. mRS 0~2分；

5. 过去12个月内发作的因颈内动脉或大脑中动脉闭塞引起的TIA或缺血性卒中；

6. 3周内未发生过卒中事件；

7. 既往的神经功能缺损稳定超过1个月；

8. CT或MR证实无大面积脑梗死（超过50% MCA供血区）；

9. CTP证实的血流动力学不足：患侧MTT≥4s，rCBF（患侧/健侧）<0.95；

10. 知情同意。

排除标准：

1. 其他可能导致局灶性脑缺血的神经血管疾病（如脑动脉瘤或动静脉畸形）；

2. 过去6个月内已知的不稳定型心绞痛或心肌梗死；

3. 孕妇或围产期妇女；

4. 凝血功能障碍；

5. 任何可能在2年内导致死亡的疾病；

6. 既往颅内外动脉搭桥手术史；

7. 对阿司匹林或氯吡格雷的任何禁忌证或过敏；

8. 任何可能导致脑缺血的心脏病；

9. 对碘或放射造影剂过敏；

10. 不受控制的糖尿病、高血压、严重肝功能障碍、肾功能障碍。

医疗中心和手术者的认证标准为：

1. 过去一年内完成了至少15例颅内外动脉搭桥手术；

2. 吻合口通畅率≥95%；

3. 围术期卒中或死亡率≤10%。

入组患者根据治疗方式不同被随机分配到两组，分别是颅内外搭桥手术联合药物治疗组（严格的围术期管理：大脑中动脉闭塞时间≤30 ms；术中动脉血pCO₂稳定在35~40 mmHg；术后血压稳定在130~150 mmHg），单用药物治疗组（标准的药物治疗：阿司匹林100 mg qd或氯吡格雷75 mg qd；控制其他AHA/ASA指南提及的风险因素），进行为期2年的随访。

研究的主要终点包括：30天内卒中或死亡和30天至2年内发生原责任动脉供血区缺血性卒中的复合事件。次要终点包括：2年内的任何卒中事件（致残卒中、致死卒中，TIA）、NIHSS评分、mRS评分，手术过程相关并发症。

研究自2013年至2018年最终纳入324名症状性ICA或MCA患者，其中随机至搭桥手术组161名，单纯药物组163名。两组的基线资料均衡可比。意向性分析显示，两组间的主要终点事件发生率无显著差异（搭桥手术组8.6% vs 单纯药物组12.3%；相对风险[RR] 0.87；95% CI，0.64~1.17；P=0.38）；在30天内卒中或死亡率方面，搭桥手术组与单纯药物组分别为6.2%和1.8% (P=0.05)；在30天至2年内原责任血管供血区卒中风险方面，搭桥手术组与单纯药物组分别为2.0%和10.3% (P=0.003)。两组的所有次要终点均无显著差异。

此外，研究对潜在的影响因素进行了亚组分析，结果提示MCA闭塞（RR 0.43；95% CI 0.14~1.37）或严重血流动力学障碍（MTT>6 s；RR 0.53；95% CI  0.22~1.27；rCBF≤0.8 ；RR 0.45；95% CI  0.17~1.19）的患者可能从搭桥手术中获益。

值得注意的是，与先前报道的COSS研究相比，CMOSS研究的主要终点事件发生率明显降低（21.0% vs 12.3%），提示医疗管理的优化或许能提高干预的整体效益，比如更好地控制血管危险因素。此外，与COSS和EC-IC Bypass研究相比，CMOSS研究的围手术期卒中发生率显著降低（CMOSS为6.2%，COSS为15%，EC-IC Bypass为12%），可能与CMOSS采用了更为严格的医疗中心和手术者认证标准以及更严格的围手术期管理有关。

研究仍存在一些局限性。首先，由于未进行假手术，个体在报告终点事件时可能存在偏倚。其次，该研究仅在中国地区进行，对其他人群的普适性尚不确定。再者，短短2年的随访时间也许不足以产生显著差异。

综上，CMOSS的研究结果表明，与单纯药物治疗相比，颅内外动脉搭桥手术在血流动力学障碍相关的症状性ICA或MCA闭塞患者中获益尚不明确。但相较于先前的报道，CMOSS研究中的搭桥手术和药物治疗对症状性ICA或 MCA闭塞患者的总体疗效均得到明显提升，亚组分析也提示了搭桥手术潜在的获益人群。因此，未来的研究或许可以通过影像学手段进一步筛选可能获益的患者，并加强围手术期的严格管理，以探索搭桥手术在症状性ICA或MCA闭塞患者中的有效性和安全性。

参考文献：

1. Failure of extracranial-intracranial arterial bypass to reduce the risk of ischemic stroke. Results of an international randomized trial. N Engl J Med, 1985. 313(19): p. 1191-200.

2. Powers, W.J., et al., Extracranial-intracranial bypass surgery for stroke prevention in hemodynamic cerebral ischemia: the Carotid Occlusion Surgery Study randomized trial. Jama, 2011. 306(18): p. 1983-92.

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