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陈勇教授：权衡药物获益和风险，最大程度改善患者生存

2020-08-07作者：商务发展中心二中心-刘娟经验

7月18日，“西部影响力——NS肝胆专家对话”在广大医生的关注下成功举办。多位肝癌治疗领域大咖通过云端连线，聚焦中国特色肝癌外科治疗现状和肝癌靶向基础治疗地位，探索肝癌术后抗复发和全程管理的治疗策略，与数千观众共同上演了一场线上学术盛宴。本报采访了空军军医大学西京医院陈勇教授。

陈勇教授指出肝切除手术是肝癌治疗的主要治疗方式，然而HCC切除术后5年复发转移率高达70%-80%，因此如何识别复发高危人群，并探索有效的复发转移干预策略是外科医生面临的重点难题。，肝硬化的程度和肿瘤包膜的完整性是需要重点考虑的风险因素。从可操作的角度来说，病理报告也非常值得重视。对于伴有微血管侵犯（MVI）的肝癌患者，临床越来越多地将靶向药物用于抗复发治疗，主要考虑疗效、副作用、药物经济学、肝脏基础疾病控制、保护肝功能等因素。目前应用最多的是索拉非尼，因为纳入医保报销范围，在药物可及性上确实具备一定的优势。

我国肝癌治疗仍面临巨大挑战。外科手术是肝癌的首选治疗方法，但能获得手术切除机会的患者仅20%～30%，系统治疗必不可少。近年来，随着靶向、免疫治疗不断进展，为肝癌治疗带来了前所未有的变革。那么，在肝癌系统治疗日新月异的时代，我们如何去选择药物？尤其是一线治疗和二线治疗药物，值得每一位从事肝癌临床医生深刻的反思。

一线治疗中，SHARP和Oriental两大研究均显示，采用索拉非尼治疗不可手术的晚期HCC，能够显著延长患者OS，奠定索拉非尼的晚期肝癌标准治疗地位。REFLECT研究则证实仑伐替尼在一线治疗中的疗效。而CheckMate-459及KEYNOTE-240研究主要终点OS均未达到显著性差异，预示着免疫单药治疗作用有限。根据最新国内外指南/规范，未来肝癌的一线治疗基础依然是以TKI为代表的靶向治疗。值得注意的是，在HCC靶向免疫的新时代，选择肝癌一线治疗药物时需对疾病全程管理进行统筹规划，通过合理的序贯治疗，使患者获得最长的生存期。

在靶向和免疫治疗的新时代，肝癌患者不再只有一次全身治疗机会，临床医生需要应多维度考虑，在权衡药物获益和风险的同时，最大程度改善患者生存。那么，如何判断患者出现进展需要换用二线药物？对于使用不同一线治疗方案的患者进展后，二线治疗选择会有何不同？在荚卫东教授的主持下，陈勇教授指出，肝癌术后需要严密的随访监测，主要结合甲胎蛋白等实验室指标和影像学检查判断是否出现新发病灶和远处转移。根据2019新版规范，影像学检查推荐动态CT、多模式核磁共振及超声造影，瑞戈非尼是唯一推荐的二线标准治疗药物。更多的免疫联合抗血管生成治疗方案的临床研究正在开展之中，或许会为晚期肝癌治疗带来新的希望。

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