最近在欧洲糖尿病研究协会2022年年会上，专家组提出来了“无胰岛素2型糖尿病”是“即将到来”还是“无稽之谈”的辩论话题。

医学博士Wolffenbuttel认为这是“胡说八道”的观点，考虑到2型糖尿病的异质性和进步性，而医学博士Tsapas表示有信心，新的方法将最终使胰岛素治疗对2型糖尿病患者不必要。

Wolffenbuttel认为，对于一些2型糖尿病患者来说，胰岛素永远是必要的，因为这种疾病的“特征是胰岛素抵抗增加和胰岛素分泌减少，但胰岛素分泌减少是许多患者的基本特征，具有很强的遗传背景，并随着时间的推移进一步减少。

但Tsapas认为，支持在2型糖尿病中放弃胰岛素的最有力的论据之一是，最近治疗的主要重点从降低血糖转向心血管结果。

Wolffenbuttel引用了几项研究，证明了2型糖尿病总是需要胰岛素的事实，包括具有里程碑意义的英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS），在该研究中，胰岛素分泌在诊断时已经减少了50%。

他强调这种情况是异质性的。在一项研究中，约6%的自身免疫性糖尿病（1型糖尿病）或其他罕见亚型患者被分离出来，其中约10%的世界卫生组织定义的2型糖尿病患者是胰岛素减少型，胰岛素敏感性高，β细胞功能低，而另外61%的患者是“典型”，胰岛素敏感性低，β细胞功能低。只有27%的人患有高胰岛素血症，并倾向于严重肥胖。

在另一项研究中，确定了糖尿病的五个表型亚组，这五个组中的一些患者需要胰岛素治疗，包括5%~8%的胰岛素抵抗和肥胖相关亚型患者。

在肥胖人群中，有一组人一开始就缺乏胰岛素，需要尽快更换胰岛素。因此，说所有肥胖的2型糖尿病患者都有充足的胰岛素是一个错误的结论。

事实上，最近的另一项研究发现，与那些有胰岛素抵抗和肥胖相关的基因相比，2型糖尿病中至少有30种基因与低胰岛素分泌和低体重指数相关。这些人在疾病的早期阶段需要胰岛素替代治疗，是非常合理的。

然而，那些有严重胰岛素抵抗的人可能可以推迟他们对胰岛素的需求。在英国的一项研究（糖尿病缓解临床试验（DiRECT）试验）中，这是通过非常低卡路里的饮食来完成的。

Wolffenbuttel观察到，使用新的降糖药物，特别是胰高血糖素样肽-1（GLP-1）激动剂，也可以通过减肥达到同样的效果。

Wolffenbuttel表示，当开始治疗时，希望尽可能地减轻体重，但目前仍然不知道治疗的自然过程。很有可能，某些患者需要立即使用胰岛素，而另一些患者对GLP-1激动剂的反应是体重减轻，血糖控制改善，这可能会推迟胰岛素治疗很长一段时间。

当然，考虑到胰岛素与体重增加和低血糖有关，Wolffenbuttel建议，尽可能限制胰岛素的使用，如果人们需要胰岛素治疗，继续使用所有的措施，如生活方式，如定期锻炼，尽量减少人们需要的胰岛素量，以达到最佳的血糖控制，而限制体重增加至关重要。

Tsapas首先总结了胰岛素治疗的主要缺点，即体重增加和低血糖，结果显示，与胰岛素相比，其他药物，特别是GLP-1激动剂，与体重减轻有关，而与低血糖无关。

例如，在2型糖尿病靶向治疗（4-T）试验中，胰岛素治疗与体重增加无关（单独基础治疗、基础-丸剂治疗或分开混合治疗）。

Tsapas还指出，体重减轻可以导致2型糖尿病的缓解，就像DiRECT研究中使用代餐一样。

许多研究也将胰岛素治疗与2型糖尿病的低血糖联系起来，包括初始甘精胰岛素干预（ORIGIN）结果降低试验，而GLP-1激动剂与低血糖的相关性要小得多，对血糖控制的效果相当或更好。

Tsapas认为，无论试验如何，使用GLP-1激动剂至少与胰岛素一样能有效降低糖化血红蛋白。

卡塔尔的研究表明，在长期使用二甲双胍和磺酰脲控制不足的2型糖尿病患者中，使用GLP-1激动剂艾塞那肽加吡格列酮三联疗法优于基础-注射胰岛素。

由此看出，非胰岛素组实现了更持久的血糖控制，非胰岛素组比胰岛素组更有效。

GLP-1激动剂和钠-葡萄糖共转运体-2 （SGLT2）抑制剂的心血管结果试验描述得很好，证明这些药物与心血管益处密切相关，其程度远高于胰岛素。

美国糖尿病协会（ADA）和EASD的2型糖尿病管理指南的演变反映了胰岛素治疗的作用正在减弱，从2006年ADA/EASD的第一份共识声明发布时二甲双胍之后的坚实的二线治疗，到目前会议上讨论的最近的一份，它在治疗算法中被置于更后面的位置。

Tsapas还列出了几种可能进一步降低胰岛素在2型糖尿病中的作用的新兴治疗方法，包括维拉帕米、代谢内窥镜手术、减肥手术，甚至干细胞衍生的胰岛细胞移植。

此外，Tsapas还表示，胰岛素不是最划算的选择。有效的非胰岛素疗法已经存在或正在开发，可以绕过对外源性胰岛素的需要。

来源：MediEndo周讯