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前几日家里表叔的老舅的姐夫的外甥，总之是个远房亲戚，发来一张胃镜报告，小王医生定睛一看，好家伙，直径2cm的Ⅱ-a型黏膜内胃癌，首选ESD啊！
随着内镜技术的发展，早期发现早期治疗在胃癌的诊治策略中具有重要地位。内镜黏膜下剥离术（ ESD）广泛应用于早期胃癌的微创治疗，由于其创伤小、恢复快、患者负担小，在早期胃癌的治疗中广受欢迎，可谓“明星”方法。因此，小王医生首先推荐这一远房亲戚进行ESD术，然而进行手术操作的内镜医生犯了难，原来这亲戚有两支心脏支架置入，长期口服阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板治疗，这可能会引起ESD术后出血啊。
图1 ESD术大体操作流程
术后出血为ESD不可忽视的并发症，其发生率约为4.1%~8.5%。在过去的研究报道中，抗凝药物应用和停用史、肿瘤大小、部位、年龄等因素均被认为与ESD术后出血风险有关，然而这些因素对于ESD术后出血到底产生多大影响？多种因素叠加时出血风险增加多少？目前尚无准确的量化指标。
日本名古屋大学的Mitsuhiro教授团队将此问题转变为一项临床多中心回顾性研究并建立临床预测模型，最终发表在Gut杂志。研究者首先在25个中心募集并筛选了8291例进行胃ESD手术的患者，探索性别、年龄、合并疾病、抗凝药物应用、肿瘤本身特点（如多发、部位、分型、深度）、ESD操作过程等共23个预测因素对于ESD术后出血的影响，通过单因素和多因素logistic回归分析最终得出ESD出血相关的风险因子并计算出权重和评分公式：BEST-J score。此外，为避免日后被其他研究打脸，研究者在8个中心2029例患者中对模型进行了外部验证。
研究共筛选出10个风险因子并得出评分：华法林（4分）、直接口服抗凝药（4分）、进行血液透析的慢性肾脏病（3分）、P2Y12受体拮抗剂（2分）、阿司匹林（2分）、西洛他唑（1分）、肿瘤大小>30mm（1分）、肿瘤位于胃下1/3（1分）、多发肿瘤（1分）、抗凝药物停用（-1分）。
举个栗子，若一位65岁的男性患者，平时口服华法林和阿司匹林药物，很不幸的是，现在其胃体中部发现1直径在22mm的早期胃癌病变，需要进行ESD手术，其术后出血风险评分=4（华法林）+2（阿司匹林）=6分。那么此患者对应的出血风险是多少呢？
研究者根据评分将出血风险进一步划分为低危（0-1分，出血风险约2.8%）、中危（2分，出血风险约6.1%）、高危（3~4分，出血风险约11.4%）、极高危（≥5分，出血风险约29.7%）。因此此患者ESD术后出血风险为极高危，出血风险约29.7%。若此患者在ESD术前停用华法林和阿司匹林，则术后出血风险评分=4（华法林）+2（阿司匹林）+停用华法林（-1分）+停用阿司匹林（-1分）=4分，其出血风险可降低至11.4%。
在模型的内部和外部验证中，其表现较为优异，c-statistic达0.70及以上（c-statistic>0.70被认为模型具有高区分度），在外部验证模型中，其校准曲线斜率为1.01，模型一致性较高，因此BEST-J score评分总体上表现较好，对于ESD术后出血风险评价可靠。
应用BEST-J score评分，进行ESD的内镜医师可对患者术后出血风险准确评估，有据可循，心中有数，对于ESD术后的患者管理和住院时间具有一定的指导意义。不过需要注意的是，研究为回顾性分析，建模和外部验证所用数据均来自日本国内多个中心，在中国人群中能否适用存在不确定性。内镜医师可以先参考BEST-J score评分并积累自己的数据再次验证此模型，毕竟临床评分系统就是通过不断验证、否定、完善的过程最终发展得出并被写入指南的呢。
作者：临沂市肿瘤医院内镜中心 王婷婷
文章首发自消化界
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