叶于富 浙江大学医学院附属第一医院 肝胆胰外科

章爱斌 浙江大学医学院附属第⼀医院 肝胆胰外科

患者来某。

主         诉：发现AFP升高半年余，发现肝占位10天。

现  病  史：

患者半年前至萧山第一人民医院体检，查AFP示“14 ng/mL”，未予重视。半年来患者定期复查，AFP进行性升高。10天前患者至萧山第一人民医院查AFP示“110.79 ng/mL”，查腹部MRI示“肝占位”。遂至杭州市西溪医院就诊，行DSA检查明确诊断为“原发性肝癌”，并于2016-08-01行TACE术。患者为求进一步诊治来我院。

既   往   史：高血压病史、酒精性肝硬化病史。

实验室检查：PLT 81×10⁹ /L，AST 64 U/L，TBil 33 μmol/L，Cr 139 μmol/L，AFP 121.1 ng/mL。

影像学检查：2016-08-05，CT提示，

1.肝细胞肝癌

2.酒精性肝硬化

3.门静脉高压症，脾肿大

4.肾功能不全

5.高血压病

第一阶段方案：

治疗方案：2016-08-10，在全麻下行“肝癌切除术（侵犯第一二肝门血管及下腔静脉）+胆囊切除术”。

术中探查：胆囊体积略缩小，囊内可及数枚质硬结石，肝脏表面欠光滑，呈明显肝硬化表现，肿瘤位于右肝VI、VII段交界处，以VI段为主，靠近下腔静脉，并紧贴右肝静脉后方，大小约4 cm × 3 cm，质硬，边界清，余肝内未见明显病灶，腹腔内未见明显占位性病变，手术予以切除胆囊，切除部分VI段及VII段，剖开标本见肿瘤完整，切面灰白色，部分坏死。

术中报告：（右肝）肝细胞癌伴大片坏死。手术过程顺利，术中患者平稳。 

术后病理：送检右肝+胆囊切除标本，切面紧邻肝切缘见一肿块，大小3.5 cm×3 cm×3 cm，坏死明显。镜示：大片坏死区可见少量肿瘤细胞，异型明显，呈梁状、条索状及实片状，断端切缘阴性。周围肝组织呈结节性肝硬化改变。送检胆囊组织未见肿瘤侵犯伴见结石形成。

复     查：患者术后1月余出现腹腔积液。

第二阶段方案：

治疗方案：行腹腔积液穿刺置管引流，1月后拔除引流管，未行TACE治疗。

复    查：

2018-08-26，肝胆增强MRI提示，右肝癌术后，术区包裹性积液；

2018-03-15MR，内见分隔形成。肝硬化、脾大、少量腹水、门脉高压伴侧枝开放。增强后动脉期及门脉期肝左叶结节状、片状强化影，对比前片相仿。脾内弥漫分布点状低信号，考虑含铁血黄素沉积。胆囊术后改变，胆总管略扩张。附见：两肺多发结节，较前增大，请结合其他检查。

2018-08-29，肺部CT提示，两肺多发结节灶，结合病史，转移瘤首先考虑。

第三阶段方案:

药物方案：

2018-08-31~2018-10-05，口服索拉非尼400 mg，bid，因手脚关节疼痛较重停止服用。

2018-11-02~2018-11-12，口服索拉非尼200 mg，bid，因手脚关节疼痛较重，再次停止服用索拉非尼。

2018-12-01，患者根据症状自行调节索拉非尼用量。

复    查：

2018-11-27，肺部CT提示，右侧液气胸。两肺多发转移瘤考虑；纵隔多发淋巴结转移瘤。行胸腔积液穿刺引流。

2019-06-16，肺部CT提示，两肺多发转移瘤伴纵隔多发淋巴结转，较CT（2018-12-03）两肺内病灶较前明显增多、增大。

2019-09-15，肺部CT提示，两肺多发转移瘤伴纵隔多发淋巴结转移，较CT（2019-06-16）两肺内病灶较前进展。两肺支气管病变，气肿伴多发肺大泡。两肺散在纤维增殖灶。附见：肝脏术后。左肾结石。

第四阶段方案：

药物治疗：2019-09-27，加用特瑞普利单抗免疫治疗，同时改用瑞戈非尼治疗。

复    查：2019-12-09，肺部CT提示，两肺多发转移瘤伴纵隔多发淋巴结转移，较CT（2019-09-15）两肺内病灶较前减小。

2020-03-14，肺部CT提示，两肺多发转移瘤，较CT（2019-12-09）两肺内病灶较前减小。

2020-10-25，肺部CT提示，右上肺多发转移瘤，较CT（2020-03-14）右上肺一病灶增大，其余病灶未见明显显示。

该例肝癌患者初诊时属于中国肝癌分期（China liver cancer staging， CNLC）Ib期，接受了TACE后联合手术治疗，手术后出现肺部转移，接受了索拉非尼-瑞戈非尼序贯联合PD-1单抗免疫治疗，转移病灶疗效达到SD-PR，截至报道长期存活43个月。

对照《原发性肝癌诊疗规范（2019年版）》，该病例体现了较规范的诊疗思路。病例生动，资料收集翔实，体现了系统治疗为肝癌患者带来的生存期受益。