IgG4相关疾病（IgG4-RD）是一种近年来被逐渐认识的、可累及全身多个器官的免疫介导性炎性纤维化疾病。2004年首次报道的IgG4相关性肾脏疾病（IgG4-RKD）是其中的重要亚型，约20%的患者可表现为肾脏孤立受累，但多数伴有其他器官受累。该病在我国发病率低于1/10万，属罕见病，但因其可导致急性或慢性肾衰竭，临床漏诊率高，需引起肾内科医师的高度重视。中国医科大学附属盛京医院周华教授系统梳理IgG4-RKD的临床特征、诊断要点、前沿治疗进展及临床实战体会。

周华教授

IgG4-RKD的临床谱系较为广泛，主要包括直接累及肾脏的IgG4相关肾小管间质性肾炎（IgG4-TIN）和IgG4相关膜性肾病（IgG4-MN），以及间接累及肾脏的IgG4相关腹膜后纤维化（IgG4-RPF）。约78%的患者在就诊时已存在急性或慢性肾功能不全，约17%表现为蛋白尿，15%以肾脏占位性病变起病。根据日本肾脏病学会发布的IgG4-RKD诊断标准，确诊需综合临床、影像、血清学及病理学证据，具体条件如下。

1.存在肾脏损伤 如尿检异常或肾功能减退，伴血清IgG升高，低补体血症或血清IgE升高。

2.异常的肾脏影像学证据 

a.增强CT显示多发性低密度区；

b.弥漫性肾脏增大；

c.肾脏低血供的孤立性包块；

d.肾盂壁增厚，不伴肾盂表面的不规整。

3.血清IgG4升高（IgG4≥135mg/dl）。

4.肾脏组织学改变

a.大量淋巴、浆细胞浸润，IgG4+浆细胞＞10个/HP和/或IgG4/IgG⁺浆细胞＞40%；

b.围绕淋巴细胞和/或浆细胞的细纹状纤维化。

5.肾外器官的组织学表现

肾外器官大量淋巴、浆细胞浸润，IgG4⁺浆细胞＞10个/HP和/或IgG4⁺/IgG⁺浆细胞＞40%。

符合1+3+4a, b; 2+3+4a, b; 2+3+5; 1+3+4a+5中的任意一条，均可确诊为IgG4-RKD。

在鉴别诊断方面，IgG4-TIN需与ANCA相关肾损伤、系统性红斑狼疮、Castleman病、干燥综合征及血液系统恶性肿瘤累及肾脏进行鉴别（表1）。

表1 IgG4-TIN与其他肾小管间质病变的鉴别要点

IgG4-RKD的治疗策略正从传统的激素依赖向靶向生物制剂、逐步实现“无激素缓解”演进。

激素仍为一线诱导治疗，具体治疗流程见图1。

图1 IgG4-RD管理流程

若单纯激素治疗无效，可联合传统免疫抑制剂协同干预。由中国医学科学院北京协和医院牵头的多中心RCT证实，在稳定的IgG4-RD患者中，维持“激素+免疫抑制剂”方案18个月不复发率最高，显著优于单用免疫抑制剂或完全停药，提示长期维持治疗对减少复发至关重要。

利妥昔单抗（RTX） 由哈佛大学麻省总医院和梅奥诊所完成的开放性前瞻性研究显示，单用RTX（1g/次×2次，间隔15天）方案疗效确切，可有效降低疾病活动指数，为不耐受激素的患者提供了选择。

伊奈利珠单抗 首个全球多中心Ⅲ期MITIGATE试验证实，伊奈利珠单抗能显著降低IgG4-RD复发率（10% vs 安慰剂组60%），用药2周即可实现B细胞耗竭，血清IgG4显著下降。

奥贝利单抗 作为靶向CD19和FcγRIIb的双靶点单抗，奥贝利单抗在不清除B细胞的前提下抑制其致病活性。治疗52周不复发率增加27.8%，完全缓解率达37.1%（安慰剂19.6%），且激素累积剂量减少600.3 mg，感染发生率低。

腹膜后纤维化导致输尿管梗阻的急性肾损伤（AKI），大动脉炎引起的瘤样扩张，需手术或支架。

病例1 44岁男性，入院时eGFR仅8.75 ml/(min·1.73 m²)，双肾显著增大，血清IgG4达21.3 g/L，肾穿病理汇报IgG4-TIN。予甲泼尼龙40 mg静脉滴注3天后续贯泼尼松，半个月后给予奥妥珠单抗1 g静脉滴注，1个月后重复，外周血B细胞由913/μl降至0，糖皮质激素逐渐减量至5 mg/d维持，eGFR恢复并稳定在68.5 ml/(min·1.73 m²)。

图2 IgG4-TIN病例病理表现

病例2 55岁男性，IgG4-TIN合并IgA肾病。历经多年治疗（激素、他克莫司、来氟米特及多次小剂量利妥昔单抗），虽控制了IgG4水平，但IgA肾病复发仍是管理难点。提示合并肾小球肾炎时治疗更为复杂，需兼顾不同免疫机制。

图3 IgG4-TIN与IgAN并存的病理特征

病例3 57岁男性，IgG4-TIN合并膜性肾病（PLA2R阴性），因合并肺内病变暂缓RTX，予泼尼松40mg治疗2个月后加用RTX治疗，提示合并肾小球肾炎的病例治疗相对困难，需个体化调整方案。

图4 IgG4-TIN与IgG4-MN并存的病理特征