专家观点 | 介入呼吸病学技术在重症下呼吸道感染病原诊断中的应用

患者，男性，87岁，既往有高血压、房颤、脑梗死病史，因发热、气促、咳嗽，新冠病毒核酸阳性至方舱医院隔离，核酸转阴后居家隔离第3天突发意识障碍、跌倒后收住RICU。

• 查体：T 39℃，RR 28次/min，HR 110次/min，BP 80/50 mmHg，心律不齐，短绌脉，两肺呼吸音低，左肺可闻及管状呼吸音及少量细湿啰音。

• 血常规：WBC 14.11×109/L，NEU% 94.6%。
• 炎性标志物：CRP 170.53 mg/L，SAA 289 mg/L，IL-6 1648 pg/ml，PCT 4.97 ng/ml。
• 血生化：AST 419.6 U/L，ALT 156 U/L，TB 43.9 μmol/L，K+ 2.89 mmol/L，SCr 178.3 μmol/L。
• 凝血功能：D-Dimer 4.09 mg/L。
• 心肌酶谱：Pro-BNP 15090.0 ng/L，CK-MB 95.02 ng/ml，cTnI 0.159 ng/ml，肌红蛋白3000.0 ng/ml。
• 血气分析（FiO2 7 L/min）：pH 7.417，PaO₂ 132.3 mmHg，PaCO2 32.0 mmHg，HCO3- 20.60 mmol/L，SaO2 99.20%, BLC 3.1 mmol/L。
• ECG：房颤。
• 胸部CT：双肺轻度间质渗出，左肺斑片状渗出伴实变，左侧胸腔积液，左房、左室增大（图1）。

入院诊断：脓毒症休克，多脏器功能不全（心、肝、肾），重症肺炎，心律失常：心房颤动。

给予高流量呼吸支持，抗感染、抗心律失常，液体复苏、脏器保护、营养支持治疗，行气管插管后床旁支气管镜防污染毛刷黏膜刷检+支气管肺泡灌洗术，待患者清醒、血流动力学稳定后拔管，序贯无创呼吸机及高流量通气。

BALF细胞学检查：细胞计数120个，中性粒细胞38/50个，淋巴细胞2/50个。BALF G/GM试验阴性。床旁黏膜刷检+BALF离心沉淀涂片镜检：均找到革兰阳性球菌，抗酸杆菌及真菌阴性。NGS回报肺炎链球菌（序列数24）；肺炎链球菌尿抗原阳性。

抗感染方案调整为莫西沙星单药治疗，15天后患者临床症状明显好转，血常规、炎症指标恢复正常，心、肝、肾功能代偿，可予出院。出院1周后复查胸部CT可见病灶明显吸收（图2）。

此例重症肺炎致脓毒症休克患者在RICU诊治过程中第一时间行气管插管后经支气管镜下呼吸道黏膜刷检及灌洗术，再联合ROSE、mNGS、抗原检测，不同检测结果相互印证，实现重症肺炎的快速病原诊断，指导了后续的目标抗感染治疗，为患者的良好预后提供了有力保障。

患者，女性，63岁，因“干咳、心慌、呼吸困难2个月，渐加重”收住RICU；间断发热、半年内体重下降20 kg。外院诊断“重症肺炎，肺结核”，行抗感染、抗结核治疗，病情加重。患者因“心房纤颤”服用胺碘酮治疗，半年内胺碘酮累积剂量达189.4 g，后因全身不适自行停药。

• 急诊血气分析：pH 7.28，PaO2 45 mmHg，PaCO2 62 mmHg；SaO2 83%，HCO3- 23 mmol/L，SBE 1.3 mmol/L。

• 血常规：WBC 26.5×109/L，NEU% 95%，Hb 85.0 g/L。

• 炎性标志物：CRP＞150.00 mg/L（↑），SAA＞320.00 mg/L（↑），ESR 91 mm/h（↑），IL-6 505 pg/ml（↑），PCT0.232 ng/ml（↑）。

• 心肌酶、心功能：pro-BNP 9024 ng/L（↑），CK-MB 1.610 ng/ml，TNT 0.057 ng/ml（↑）。

• 肝功能：AST 173 U/L（↑），ALT 376 U/L（↑），LDH 1124 U/L（↑），Y-GT 3502 U/L（↑），白蛋白28 g/L（↓）。

• 血肿瘤标志物：CA19-9 33.40 U/ml（↑）, CA125 230.00 U/ml（↑），铁蛋白2711.00 ng/ml（↑）。

• 甲状腺功能：TT3 0.72 ng/ml（↓），TT4 20.20 μg/dl（↑），FT3 1.56 pg/ml（↓），FT4 2.13 ng/dl（↑），TSH 10.200 μIU/ml（↑），TAb 18.20 ng/ml。

• 胸部CT：双肺多发中高密度炎性病灶，双上肺为著。部分肺组织受压不张，双侧胸腔积液；纵隔见多发肿大淋巴结；心脏增大，心包积液（图3）。

拟诊：脓毒症，多脏器功能不全，肿瘤不除外。给予高流量呼吸支持，胸腔穿刺+持续闭式引流，抗感染，脏器保护+营养支持治疗，同时行BALF、胸水、外周血标本的传统病原学检查（涂片，培养，PCR，抗原，抗体）结果均阴性；外周血结缔组织病、血管炎相关疾病阴性；血及胸腔积液肿瘤标志物中仅CA125、CA199轻度升高；胸腔积液+BALF脱落细胞学阴性。

PET-CT：双肺多发实变影及斑片影，FDG代谢异常增高；结合病史，考虑双肺炎性病变；纵隔淋巴结炎性增生，双侧胸腔积液；肝脏弥漫性异常信号改变，FDG代谢减低，考虑弥漫损伤性改变；右侧肾上腺结节，FDG代谢轻度增高，考虑良性病变，腺瘤可能；双肾小囊肿（图4）。

与家属沟通后行气管插管+全麻气管镜下靶肺区刷检+灌洗+冷冻肺活检术，BALF+黏膜刷检+冷冻肺活检组织NGS（双流程）结果示：DNA测序回报曲霉属（序列数87），RNA测序回报耶氏肺孢子菌（序列数20）。组织活检病理：下均见肺泡上皮萎陷，部分肺泡腔内充盈红细胞，间质纤维组织增生伴较多淋巴细胞及少量中性粒细胞浸润，周围散在泡沫样细胞。免疫组化结果：CD31（血管＋），D2-40（淋巴管＋），偏光（＋）。特殊染色结果:网染（-），Masson（＋），弹力纤维（＋），刚果红（-）（图5）。

根据上述结果行MDT，接合临床特征和特殊用药史诊断为药物性肺病，胺碘酮引起的肺部损伤。在原有支持对症治疗基础上，修正治疗方案为甲泼尼龙240 mg静脉泵入，序贯甲泼尼龙口服维持治疗。3个月后复查血液相关异常指标均恢复正常，复查胸部CT可见肺部病灶基本吸收，胸腔积液吸收（图6）。

此例患者在入住ICU拟诊感染性病变后第一时间经气管镜肺泡灌洗完善感染相关检查，在病原诊断阴性情况下，再次行气管插管后介入取材，同时获取下呼吸道黏膜、灌洗液及组织标本，应用多种检测方法平行送检，检测结果相互印证，排除肺部感染，结合MDT明确诊断，更改治疗方案后获得了很好的疗效，充分显示了呼吸介入诊断技术联合多种病原检测技术在疑难危重弥漫性肺部疾病鉴别诊断中的价值。