多款抗HER2治疗药物的上市，显著改善了HER2阳性乳腺癌患者的预后。但是这些药物针对约占总体乳腺癌80%，目前被定义为HER2阴性（没有高表达HER2）的乳腺癌患者几乎没有活性。然而实际上，这类患者中绝大多数仍表现出一定程度的HER2表达，即HER2-low肿瘤，其对一些新型ADC药物等能产生治疗应答，一些相关临床研究已经证实抗HER2治疗获益能够覆盖到这部分更为广泛的乳腺癌患者群体。

HER2-low乳腺癌的生物学特性已经成为目前的一个探索热点，这类肿瘤具有较大的异质性，包括HR阳性乳腺癌和三阴性乳腺癌（TNBC）都可能存在HER2-low。此前有研究者试图确定HER2-low乳腺癌的特异性临床病理学特征，但不同研究得出的结论不一致。迄今为止进行的大多数研究探索都没有确定与HER2-low相关的预后意义，也很少有研究提示与HER2-low肿瘤显著相关的预后更差或更好。本研究旨在评价HER2-low在乳腺癌中的生物学和预后意义，并研究ER和HER2-low之间的相关性。

该项队列研究的患者数据来自前瞻性收集的机构数据库中2016年1月至2021年3月在Dana-Farber Brigham癌症中心接受手术的Ⅰ至Ⅲ期乳腺癌患者的临床病理学数据。

患者被诊断为Ⅰ至Ⅲ期组织学证实的浸润性乳腺癌，如果其HER2 IHC评分和HER2原位杂交（ISH）状态（如适用）的数据可用，则被纳入。如果患者的肿瘤在术前粗针活检或手术标本中检测为HER2阳性，则将其排除。从病理学记录中提取ER和HER2状态。本分析中纳入的大多数患者在布莱根妇女医院（BWH）或Faulkner医院进行手术，并由BWH乳腺病理学家进行病理学审查，少数患者在南岸医院（SSH）接受治疗和审查。如果≥1%的侵袭性肿瘤细胞显示ER或孕激素受体（PR）免疫染色，则认为肿瘤为HR阳性。对ER低表达的患者进行亚组分析，不考虑PR状态，如果1%~9%的侵袭性肿瘤细胞显示ER免疫染色，则认为ER低表达，如果≥10%的侵袭性肿瘤细胞显示ER免疫染色，则认为ER阳性。

根据最新的美国临床肿瘤学会/美国病理医师学会（ASCO/CAP）指南更新，若肿瘤判读为HER2阳性；则将这些肿瘤从分析中排除。根据ASCO/CAP指南，HER2阴性肿瘤分为2组：HER2阴性肿瘤IHC评分为0，HER2阴性肿瘤IHC评分为1+ 或2+且ISH显示非扩增。

按HER2-low或HER2-0状态评价以下基线临床病理学参数：初次手术时的年龄、性别、人种、绝经状态、病理生殖系突变状态、临床病理分期、淋巴结状态、肿瘤组织学、肿瘤分级、ER和PR状态、OncotypeDX评分、乳腺手术类型、腋窝手术管理、化疗和内分泌治疗给药以及它们的具体类型。在本研究中，对人种进行了评估，以全面研究可能与HER2低表达相关的因素。阳性淋巴结状态衍生为临床和病理状态，如果两者均为阴性，则确定为阴性，如果至少1项为阳性，则确定为阳性。具有高Oncotype DX风险组定义为包括复发评分（RS）为26或更高的患者，中等风险组包括RS为11~25的患者，低风险组包括RS为10或更低的患者。

为了比较患者的临床病理学特征，连续变量用范围的中位值表示或SD的平均值表示，分类变量用数字和百分比表示。连续变量的比较采用Wilcoxon秩和检验，分类变量的比较采用Fisher确切检验或χ²检验。当ER评分被分为离散组时，采用Mantel-Haenszel χ2检验研究HER2表达和ER表达之间的关联。

研究终点包括pCR、DFS、DDFS和OS。研究者比较了HER2-low和HER2-0亚组之间的pCR率（定义为ypT0/isN0）。通过logistic回归进行pCR的多变量分析，控制2个亚组之间有统计学显著差异的参数：绝经状态（绝经后、绝经前和未知）、肿瘤分级（Ⅰ~Ⅲ级和未知）、致病性生殖系突变（是、否和未进行或未知）、组织学（浸润性导管、浸润性小叶、混合和其他）和HR状态（阳性和阴性）。使用单变量Cox比例风险模型分析DFS、DDFS和OS，以估计风险比和95%CI。使用R统计软件版本4.0.3(R Project for statistical Computing) 进行分析，双侧P值<0.05被视为具有统计学显著性。

共有5235例HER2阴性肿瘤患者符合入选标准，并在本研究中进行了评估（5191例[99.2%]女性；初次手术时的中位[范围]年龄，59.0[21.0-95.0]岁），包括4416例 (84.4%) 在BWH或Faulkner医院接受手术的患者和819例（15.6%）在SSH接受手术的患者。有228例非裔美国人（4.5%）；8例美洲印第安人、阿留申人或爱斯基摩人(0.2%)；202例亚洲或太平洋岛民（4.0%）；4594例白人（91.3%）；203例人种未知（3.9%）。在总体研究人群中，2917例患者（55.7%）为HER2-low，2318例患者（44.3%）为 HER2-0。

与HER2-0肿瘤相比，HER2-low肿瘤中HR表达更常见（2643例患者[90.6%] vs 1895例患者[81.8%]；P<0.001）；相反，与HER2-low肿瘤相比，HER2-0肿瘤中TNBC的比例显著更高（423例患者[18.2%] vs 274例患者[9.4%]；P<0.001）。在HER2-low发生率方面，4538例HR阳性肿瘤中有2643例为 HER2-low（58.2%），而697例TNBC中有274例为HER2-low肿瘤（39.3%）。

HER2-low相比HER2-0肿瘤患者中：男性患者更多（35例男性[1.2%] vs 9例男性[0.4%]；P=0.001），绝经前患者更多（985例患者[34.5%] vs 720例患者[31.3%]；P=0.02），高级别肿瘤较少（663例患者[23.0%] vs 691例患者[30.3%]；P<0.001），小叶组织学肿瘤较少（330例[11.3%] vs 338例[14.6%]；P<0.001）。HER2-low和HER2-0肿瘤在致病性生殖系突变频率、Oncotype DX检测患者频率、接受任何化疗和接受内分泌治疗方面也存在统计学显著差异。两组在年龄、人种、临床和病理分期、淋巴结状态、Oncotype DX RS（中位评分或风险组分布）、乳腺手术类型或腋窝管理状态方面无显著差异。

采用多变量逻辑回归来评估HER2和HR状态之间的相关性。对HER2显著不均匀分布的临床病理特征进行校正后，HR仍然是HER2状态的相关因素（HR阳性 vs HR阴性肿瘤的校正比值比 [OR]，2.1[95%CI,1.73-2.55]；P<0.001）。

ER表达对HER2-low表达影响的分布见图1。当ER表达分为离散序数类别（阴性，0%；低，1%~9%；中度，10%~49%；高，50%-95%；极高，>95%）时，HER2与ER表达之间存在关联（MantelHaenszelχ²检验P<0.001），ER表达越高，HER2表达越高。随着ER表达增加，HER2-low肿瘤的发生率逐渐增加，从ER阴性肿瘤的296/739(40.1%) 增加至ER低表达（即ER 1%~9%）肿瘤的31/67(46.3%)、ER中度表达（即ER 10%~49%）肿瘤的37/67(55.2%)、ER高表达（即ER 50%~95%）肿瘤的2047/3542(57.8%)和ER极高表达（即>95%）肿瘤的499/803(62.1%) P<0.001）。

图1.ER表达对HER2-low肿瘤比例的影响。随着ER表达的升高，HER2低表达肿瘤的比例逐渐增加(P<0.001)。多数TNBC和ER低表达肿瘤为HER2-0，而多数ER高表达肿瘤为HER2-low。

在所有患者中，675人接受新辅助化疗并可评估病理结果，其中320例(47.4%)为HER2-low，355例(52.6%)为HER2-0肿瘤。整体人群中，HER2-0肿瘤的pCR率显著高于HER2-low肿瘤（95例患者[26.8%] vs 53例患者[16.6%]；OR,1.84[95%CI,1.27-2.70]；P=0.002）（图2）。然而，当分析不同临床相关亚组的pCR率时，在HR阳性肿瘤中，HER2-low和HER2-0肿瘤之间未观察到pCR的统计学显著差异（16例患者[8.0%] vs 20例患者[14.0%]；P=0.08），这种趋势也体现在HR阳性但排除ER-low的患者（13例患者[6.9%] vs 13例患者[10.4%]；P=0.28）、ER-low的患者（3例患者[25.0%] vs 7例患者[38.9%]；P=0.43）或TNBC患者（37例患者[30.8%] vs 75例患者[35.4%]；P=0.40）肿瘤中。此外，校正混杂因素（绝经状态、HR状态、肿瘤分级、是否存在致病性胚系突变和肿瘤组织学分级）后，pCR率无统计学显著差异。

图2. HER2表达和HR状态相关的pCR率（在单变量分析中，与ER低表达肿瘤相比，在HER2-0肿瘤中发现显著更高的pCR率，定义为ypT0/isN0。在HR阳性、HR阳性不含ER低表达、ER低表达或TNBC肿瘤中，未观察到HER2-low和HER2-0肿瘤之间的pCR存在统计学显著差异）

在探索性生存分析中，中位随访约10个月（中位数[IQR]，9.76[6.01-40.37]个月），观察到HER2-low和HER2-0组之间DFS、DDFS和OS存在显著差异。然而，当单独分析HR阳性（不考虑Oncotype DX风险类别）和TNBC或校正混杂因素后，无显著差异。

表1. 生存结局的多变量分析

本项研究是旨在全面评价HER2-low的生物学意义以及对乳腺癌预后影响的最大规模研究之一。研究发现HER2-low和HER2-0肿瘤之间存在临床病理学差异，且二者在数值上最大、临床相关性最强的差异为HR表达。与HER2-low肿瘤相比，HER2-0肿瘤在TNBC中显著富集。HER2-0肿瘤患者中高级别肿瘤、致病性胚系变异携带者和接受化疗患者的增加可能与这种差异相关。相反，在HER2-low肿瘤患者中，男性、接受Oncotype DX检测和接受内分泌治疗的患者增加，这些患者往往为HR 阳性。总体而言，观察到的大多数临床病理学差异可能与HER2-low和HER2-0在HR阳性和TNBC肿瘤中的不同分布相关。

此外，研究发现ER和HER2呈正相关，随着ER表达的增加，HER2-low肿瘤的比例逐渐增加。在比较HER2-low和HER2-0肿瘤时，这种相关性可能是一个混杂因素，因为HER2-low预期富集于Luminal型、ER高表达肿瘤，而HER2-0更可能富集于基底样、ER低表达肿瘤。这一点在PAM50分析中也得到了验证，PAM50分析发现HER2-low肿瘤中Luminal A型肿瘤的发生率较高，而HER2-0肿瘤中基底样肿瘤的发生率较高。

与既往报道一致，该研究发现HER2-low肿瘤的pCR率低于HER2-0肿瘤（16.6% vs 26.8%；P=0.002）。然而，当将分析限制在HR阳性肿瘤患者时，没有显著差异（8.0% vs 14.0%；P=0.08），当从HR阳性亚组中排除ER低表达肿瘤患者后，pCR率相似（6.9% vs 10.4%；P=0.28）。同样，在ER低表达或TNBC肿瘤患者中未观察到HER2-low和HER2-0的pCR率差异，两个亚组均显示较高的pCR率。最后，研究发现无论Oncotype DX RS评分如何，TNBC或HR阳性肿瘤患者在HER2-low的生存结局方面没有预后意义。

本研究观察到HER2-low缺乏独特的临床病理学特征或预后价值并不奇怪，因为目前对HER2-low的定义并不能完全区分HER2表达和HER2不表达的肿瘤。首先，根据最新指南，HER2-0(IHC 0)类别包括在＜10%的肿瘤细胞中微弱表达HER2的肿瘤，有研究提示新型ADC药物在这类HER2微弱表达乳腺癌患者中有潜在治疗获益。这表明HER2-low和HER2-0乳腺癌之间的区别可能还没有确定的界限值，因而目前的定义不能真正将表达HER2的肿瘤与不表达HER2的肿瘤分开。

其次，与HER2检测方法相关的技术方面可能与HER2表达的广泛异质性相关。在一项2022年的研究中，旨在评估HER2 IHC在低表达范围（即0和1+）内的评分准确性，病理学家之间的一致性仅为26%。该研究进一步表明，IHC在区分HER2-low和HER2-0肿瘤方面并不准确，因为既往检测方法未针对当前的检测目的进行优化，而仅能用于区分从曲妥珠单抗治疗中获益的HER2过表达和不能从曲妥珠单抗治疗中获益的其他患者。重要的是，HER2 IHC检测中的预分析和分析变量也可能与多项研究中发现的HER2-low肿瘤的不同发生率相关。事实上，虽然本研究发现56%的HER2阴性乳腺癌存在HER2-low，但其他大型研究发现的比率范围为31%~64%。

第三，区分HER2-0和HER2-low的临床价值受到HER2-0乳腺癌也可能从新型抗HER2药物中获益的挑战。考虑到HER2-0肿瘤可能从新的药物治疗中获益，因而IHC不足以作为患者能否接受抗HER2治疗的依据。需要探索新型的定量HER2检测方法，以全面筛选出新型ADC药物的获益优势人群，最大程度造福于乳腺癌患者。

* 本文由阿斯利康提供支持，仅供医疗专业人士参考  

审批编号：CN-99448

有效期至：2023-7-14