持续性房颤作为临床常见的心律失常类型，病程迁延且复发率高，严重影响患者生活质量并增加血栓栓塞风险。既往射频消融与冷冻消融是主要治疗手段，但受限于热损伤相关并发症及远期成功率不足，临床需求尚未充分满足。脉冲场消融（PFA）作为新型非热消融技术，凭借组织选择性优势，为房颤治疗带来新选择。

在12月5日上午2025心血管健康大会的心房颤动诊疗与新技术论坛中，四川大学华西医院崔凯军教授结合现有临床研究与循证证据，系统解析PFA治疗持续性房颤的安全性、有效性及临床挑战，回答了“脉冲场消融在持续性房颤中应用能大幅提升成功率吗？”的核心命题。 

崔凯军教授介绍，持续性房颤的发病机制尚未完全明确，涉及“触发机制”与“维持机制”。触发机制以肺静脉异位激动为主（约70%起源于上肺静脉），同时包含肌袖纤维、局部疤痕等非肺静脉起源因素；维持机制则与心房纤维化密切相关，病程延长会导致心房重构加剧、纤维化范围扩大，电传导异质性增加，进一步巩固房颤发作。这种复杂病理基础使得单一肺静脉隔离（PVI）难以达到理想疗效，需联合后壁隔离、线性消融等复合策略。

射频消融通过热损伤破坏异常传导心肌，邻近组织损伤风险高，肺静脉狭窄发生率约12%，可能导致膈神经麻痹、心房食道瘘等严重并发症；操作难度大，对术者经验依赖强，尤其针对大左房（直径＞55 mm）、高纤维化患者，消融靶点定位与透壁损伤难以保证；远期复发率高，肺静脉传导和后壁传导恢复率高。冷冻消融虽在部分并发症上有所改善，但仍存在膈神经麻痹、消融范围可控性差等问题。 

PFA的核心原理是通过高压脉冲电场诱导心肌细胞电穿孔。当跨膜电压ΔVm超过特定阈值时，心肌细胞膜磷脂双分子层形成微孔，根据电场强度与作用时间，可产生可逆或不可逆电穿孔。

PFA组织选择性源于不同细胞对电场的敏感性差异：心肌细胞直径（10~15 μm）显著大于食管细胞、血管平滑肌细胞及神经细胞，电场阈值最低（约400 V/cm），而食管细胞、神经细胞的电场阈值需达到1750 V/cm以上。这种差异使PFA能精准消融心肌组织，同时最大限度保护邻近关键结构，从机制上规避热消融的非选择性损伤风险。

目前PFA导管设计多样化，包括球囊型、网篮型、花瓣型、环状等。与传统技术相比，PFA操作更简便，无需三维标测系统即可完成基础消融，平均操作时间仅需数分钟，心血管其他亚专业医师经短期培训也可掌握，降低了技术推广门槛。 

ADVENT研究显示，PFA组严重复合安全性事件发生率仅2.0%，显著低于热消融组的12%；其中肺静脉狭窄、持久膈神经麻痹、心房食道瘘发生率均为0，心包填塞发生率仅0.3%。BEAT PAROX-AF研究进一步证实，PFA组主要不良事件发生率3.4%，远低于射频消融组的7.6%，且肺静脉狭窄发生率为0（射频组8.4%）。

MANIFEST-17K研究与MANIFEST-US研究提供了有力的真实世界证据：PFA主要并发症发生率分别为0.98%和0.63%，其中冠状动脉痉挛发生率0.1%（广泛性痉挛0.02%），溶血导致的急性肾衰竭需透析者仅0.02%，且所有透析患者均在短期内恢复。随着器械改进与操作规范，MANIFEST-US研究中心包填塞发生率已从MANIFEST-17K研究的0.36%降至0.16%。

上腔静脉隔离（SVCI）中，PFA即刻成功率100%，且无窦房结功能障碍、膈神经麻痹发生；三尖瓣峡部（CTI）消融采用FARAPOINT导管联合硝酸甘油方案，有效性终点成功率96.4%，无冠脉痉挛报告，证实PFA在复杂消融场景中仍能维持极高安全性。

PFA在持续性房颤中的有效性已得到多项注册研究与临床试验证。

ADVANTAGE AF Ⅱ研究采用肺静脉隔离（PVI）+后壁消融（PWI）策略，结合植入式心电监测（ICM）随访，1年无事件率73.4%，三尖瓣峡部有效率96.4%，52%患者实现完全无房性复合事件。FARADISE研究是全球前瞻性真实世界注册研究，结果显示，PFA治疗持续性房颤1年成功率达67.7%，男性、年龄＜65岁、阵发性房颤病史患者预后更优。华西医院单中心研究用环状导管，行PVI+上腔静脉隔离（SVCI）+后壁BOX隔离（POBI），1年成功率61.2%，即刻隔离率达100%。

相较于传统热能消融，PFA的有效性优势体现在三方面：一是上腔静脉隔离安全、高效，对窦房结和膈神经影响更小，隔离效果更持久，即刻隔离率100%；二是对复杂病例适应性更强，针对左房直径58mm的超大左房患者、心包剥离术后患者，仍能实现有效隔离并维持窦律，减少复发。

挑战与展望

尽管PFA优势显著，仍存在亟待解决的问题。例如长期隔离率仍需更多研究验证，二尖瓣峡部、三尖瓣峡部消融后远期传导恢复率较高，可能与心外膜传导残留相关。部分并发症需警惕，冠脉痉挛、溶血、脑梗死、急性肾损伤等，需要有效预防并及时处理。器械差异也会影响疗效，不同厂家导管的贴靠性、消融深度存在差异，需个体化选择。崔凯军教授总结时指出，PFA有改善持续性房颤远期成功率的趋势，但同时也应该高度关注脉冲场消融可能带来的一些问题，期待更多的随访研究。

中国医学论坛报整理

感谢崔凯军教授审阅