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大咖访谈丨陈亚红教授:GOLD 2023重磅更新,关注危险因素分型,加强慢阻肺早诊早治,推进慢阻肺全程管理体系建设

2022-11-25作者:CHENJY资讯

近日,慢性阻塞性肺疾病全球倡议2023年版(GOLD 2023)重磅更新,引发学界广泛讨论。作为国际公认的慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)权威策略报告,GOLD指南在慢阻肺临床实践中具有举足轻重的地位。


本次GOLD 2023对慢阻肺的定义、诊断评估、稳定期管理方面均进行重大更新。在此背景下,本报特邀北京大学第三医院陈亚红教授,对GOLD 2023更新进行详细解读,发表宝贵看法,以期为慢阻肺临床实践提供指导。




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陈亚红  教授

北京大学第三医院呼吸与危重症医学科

主任医师、教授、博士生导师,博士后合作导师
北京大学第三医院呼吸与危重症医学科副主任

北京大学医学部慢性气道疾病中心副主任

科研伦理综合办公室主任
专业特长:呼吸系统常见病及疑难危重症疾病
研究方向:气道慢性炎症疾病
中华医学会呼吸病学分会肺功能学组副组长
中国康复医学会呼吸康复专业委员会常委
北京慢性病防治与健康教育研究会呼吸病学专业委员会主任委员
中国抗癌协会肿瘤呼吸病学专业委员会常委
中华医学会呼吸病学分会慢阻肺学组委员
中国医师协会呼吸病分会慢阻肺工作委员会委员
中国基层呼吸疾病防治联盟副主席
中华结核和呼吸杂志、中华健康管理学杂志等编委、中华医学杂志英文版通讯编委
承担多项国家级和省部级科研基金

获得北京市科技新星计划支持和教育部新世纪优秀人才支持计划

研究结果获得北京市科技进步三等奖和中华医学科技奖三等奖



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论坛报:GOLD 2023中对慢阻肺的病理及发病机制进行了详细阐述。您认为慢阻肺发病机制的探索能够为临床带来哪些启示?

01


陈亚红教授:慢阻肺的发病机制是临床所关注的热点问题之一。作为一种慢性炎症性疾病,慢阻肺可能影响呼吸道中央气道、外周气道、肺实质、肺血管及全身其他多部位,因此慢阻肺也被称为全身炎症性疾病。


慢阻肺的发病机制有3大经典学说:①炎症学说;②氧化-抗氧化失衡学说;③蛋白酶-抗蛋白酶失衡学说。除此之外,免疫机制在慢阻肺的发生发展过程中也备受关注。以上4种机制相互作用:气道中的固有免疫细胞和适应性免疫细胞在气道暴露于烟草、空气污染等外源性有毒颗粒物时,释放炎症氧化因子,进一步促进炎症及氧化应激的发生。氧化应激与抗氧化失衡造成气道黏液高分泌,表现为慢性咳嗽、咳痰;导致小气道纤维化、肺气肿等病理性改变,呼气驱动力下降,临床表现为活动性呼吸困难。


然而,现有的治疗手段大多针对已经发生持续性气流受限的患者,对于慢阻肺的治疗则应该尽可能将关口前移。在今年发布的GOLD 2023及柳叶刀委员会的《致力于消除慢阻肺之路》中,都强调了危险因素分型及早期慢阻肺治疗的重要性。


因此,通过探索慢阻肺的发病机制,寻找治疗新靶点,从而逆转慢阻肺气流受限,为患者带来更多获益是目前临床致力于研究的方向。



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论坛报:GOLD 2023更新了慢阻肺定义,并提出了基于危险因素的慢阻肺分型。能否请您对其进行简要介绍?您认为基于危险因素的慢阻肺分型对慢阻肺诊治临床实践有怎样的意义?

02


陈亚红教授:在王辰院士牵头的“中国成人肺部健康”研究流行病学调查发现,慢阻肺患者近六成为“无症状”患者,近九成患者此前未得到明确诊断,由此可见,慢阻肺的漏诊率非常高。《“健康中国2030”规划纲要》中强调引导重点人群早期发现疾病,控制危险因素,预防疾病发生发展。因此,慢阻肺的一级预防,即危险因素干预,尤为重要。GOLD 2023将危险因素划分为遗传基因(G)、环境因素(E)和全生命期事件(T),即GETomics。


GOLD 2023根据最新研究结果提出了基于危险因素的慢阻肺分型(etiotypes),有助于早期识别早期干预,具体见下:


  1. 遗传基因相关慢阻肺(COPD-G):包括α1-抗胰蛋白酶缺乏或其他微小基因突变共同作用;

  2. 异常肺发育相关慢阻肺(COPD-D):早年事件包括早产儿、低出生体重等;

  3. 环境因素相关慢阻肺:包括吸烟相关慢阻肺(COPD-C)和生物燃料及空气污染相关慢阻肺(COPD-P);

  4. 感染相关慢阻肺(COPD-I):包括儿童期感染、结核相关慢阻肺、HIV相关慢阻肺等;

  5. 慢阻肺哮喘重叠(COPD-A):特别是儿童期哮喘;

  6. 未知病因慢阻肺(COPD-U)


基于危险因素的慢阻肺分型更加聚焦于慢阻肺的病因预防与危险因素干预,如戒烟、减少生物燃料暴露等。对于临床医生而言,诊疗过程中应仔细询问病史,对危险因素需及时发现并主动干预。在此过程中,不仅需要三级医院积极参与,更应关注基层医疗机构呼吸与危重症医学科规范化建设(PCCM)。在王辰院士提出的“促防诊控治康”指导下,将慢阻肺诊断与治疗关口前移,做到早期诊断、早期干预,从而减少慢阻肺带来不良预后的影响。



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论坛报:GOLD 2023中增加了慢阻肺筛查和病例发现的更新推荐,特别强调了疾病筛查对慢阻肺诊断与预后的重要作用。请您谈一谈,早期诊断可为慢阻肺患者带来怎样的获益?临床应如何提高慢阻肺早期诊断率?

03


陈亚红教授:慢阻肺筛查与病例发现是两种不同的策略。


当患者就诊于相关科室时,临床医生通过询问病史发现危险因素,无论患者是否存在症状均推荐进行肺功能检测。然而对于基层医院慢阻肺早期发现的策略,目前仍在探索当中。在我国发布的《慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南(实践版·2018)》与《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2021年修订版)》中均加入了慢阻肺相关筛查问卷,旨在评估与筛查高危人群并进行肺功能检查进一步确诊。基层医院通过量表等筛查工具,结合患者症状、临床表现、危险因素及家族史等,能够更加精准地筛查慢阻肺患者,进一步提高筛查效益。


GOLD 2023中提到的病例发现策略,是基于患者是否存在临床症状、危险因素或使用相应药物等多维度指标建立预测模型,帮助临床医生更易发现并筛选出慢阻肺人群,再进一步行肺功能检查确诊。


总体而言,GOLD 2023特别增加了慢阻肺筛查与病例发现的策略,有利于基层医疗卫生机构推进慢阻肺早期发现与干预工作。



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论坛报:GOLD 2023中对慢性支气管炎(CB)进行了重点描述,无气流受限的CB是慢阻肺长期易感性和全因死亡率的早期标志。您如何看待CB早期诊断与治疗的重要性?CB的早期干预对延缓疾病进展具有怎样的意义?

04


陈亚红教授:慢阻肺具有异质性,患者临床表现与疾病特征不一致导致了慢阻肺应进行个体化评估与治疗。慢性支气管炎(CB)作为慢阻肺的亚型之一,定义为慢性咳嗽、咳痰连续2年每年存在3个月以上,且除外其他原因。在CB的发生发展过程中,临床特别关注出现持续性气流受限与慢性黏液高分泌的患者,长期随访中患者肺功能下降、疾病急性加重均可能对远期预后产生不良影响。


GOLD 2023中对CB进行了更多阐述旨在将慢阻肺干预关口前移。在CB阶段,临床通过采取有效措施干预则可能避免进一步病理改变与持续进展,包括吸烟患者戒烟、减少生物燃料与粉尘暴露等。


目前国内缺乏关于CB长期大规模随访研究,而哥本哈根心脏研究发现,在长期随访期中,伴有黏液高分泌患者肺部感染引起死亡的比例达54%。其他研究发现持续气流受限与黏液高分泌可以引起FEV1下降速率加快,慢阻肺住院增加,伴有严重肺气肿的患者,合并慢性支气管炎会增加住院和病死率。


GOLD 2022和GOLD 2023中还强调了一些关键概念,如早期慢阻肺、慢阻肺前期、中青年慢阻肺和PRISm。PRISm指保留比值的肺量计异常,表现为吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC≥0.7但FEV1和/或FVC<80%预计值。以上概念提出的目的在于加强对早期人群的关注。然而对于CB稳定期的治疗策略仍需临床进一步探索。



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论坛报:GOLD 2023慢阻肺病情评估将高风险CD组合并为急性加重E组。对于慢阻肺急性加重应如何诊断评估?控制慢阻肺急性加重对慢阻肺治疗有怎样的意义?如何为患者制定个体化治疗方案?对此,您有哪些诊疗经验可与临床分享?

05


陈亚红教授:GOLD自发布至今,最大的变化在于慢阻肺的病情评估。GOLD 2011至今提出了基于症状和急性加重风险评估的ABCD综合评估。而在临床实践中,慢阻肺C组人数相对较少。因此在GOLD 2023慢阻肺病情评估中,将高风险的CD组合并为急性加重E组,改为ABE分组,而不再区分症状多少。与此同时,新病情评估分组应如何落地临床实践也同样值得关注。


首先,临床医生在与患者沟通过程中应注重沟通技巧,在与患者沟通过程中判断患者情况,通过急性加重判断工具识别患者是否处于急性加重期,如慢阻肺急性加重识别工具(CERT)、慢阻肺急性加重工具(EXACT-PRO)、慢阻肺评估测试(CAT)问卷等。在问诊的同时,也应追询过去1年内急性发病的情况。


其次,要量化急性加重的评估。GOLD 2023对慢阻肺急性加重的定义进行重新修订:指在14天内以呼吸困难和/或咳嗽和咳痰增加为特征事件,可伴有呼吸急促和/或心动过速,通常与感染、污染或其他气道损伤因素引起的局部和全身炎症增加有关。临床应与肺炎、肺栓塞、心衰、气胸、胸腔积液等疾病鉴别。


最后,慢阻肺的急性加重应采取有效的治疗策略。在GOLD指南变迁过程中,愈加强调个体化的治疗与评估,包括支气管舒张剂单一或联合用药、吸入激素指征等。N-乙酰半胱氨酸作为祛痰剂可减轻气道黏液高分泌,由我国钟南山院士牵头的PANTHEON研究结果表明,中重度慢阻肺患者长期应用N-乙酰半胱氨酸可有效预防急性加重,尤其对中度患者效果更好。1.2g大剂量N-乙酰半胱氨酸还可发挥抗氧化作用,从慢阻肺氧化应激的发病机制中切入,清除氧自由基,补充内源性抗氧化剂谷胱甘肽,改善氧化还原平衡。除此之外,免疫调节药物、疫苗、中医及康复治疗也是慢阻肺患者治疗的重要一环。


总而言之,慢阻肺作为一类具有异质性的疾病,个体化的评估与治疗十分重要。



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结合GOLD 2023的更新内容,请您谈谈,在慢阻肺长期管理、全程管理方面,我国慢阻肺管理还需要做哪些提升?

06


陈亚红教授:慢阻肺的全程管理也成为闭环管理。


既往,慢阻肺患者的治疗仅局限于急性加重的住院阶段,在院前早期筛查、早期诊断与早期干预,与出院后的用药依从性、定期复查及随诊均为缺失环节。在这种管理模式下,患者可能发展至急性加重需要住院治疗时才会就医,影响疾病预后,且加重医疗负担。


随着医疗技术的进步,慢阻肺患者的全程管理得到了显著改善。在国债项目的支持下,基层配备肺功能仪,疾病诊断与治疗能力得到显著提升。随着互联网技术的进步、可穿戴设备的出现,实现肺功能数据实时传输,上级医院与基层医院相互联动,解读报告,实时指导用药,共同对慢阻肺患者的疾病进行管理,同时推动基层慢阻肺及呼吸慢病诊疗能力的提升。


在吸入依从性方面,带有智能传感器的吸入装置可监测患者吸入技巧、吸入时间、吸入方法及吸入流速等,并传输至中心平台,极大地提高了吸入依从性的监测。


全程管理的目的在于实时指导监测患者的症状变化,从而减少急性发作频率。临床中应坚持多维度、长期管理。因此,通过患者教育从而提升患者依从性也尤为重要。每年11月第3个星期三为世界慢阻肺日,2022年11月16日世界慢阻肺日的主题为“肺系生命”,也再次强调了终身肺健康的重要性。


除提高基层医疗卫生机构慢阻肺的诊断率与早期干预率外,多学科交叉诊断也尤为重要。慢阻肺患者可能分布于心内科、内分泌科等多个科室。慢阻肺的合并症也同样值得注意,如心血管合并症、骨质疏松、合并焦虑或抑郁状态,BMI高的患者合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征,或随访过程中发生肺癌等等。


总而言之,慢阻肺的全程管理以及合并症方面的管理,临床仍有很多问题值得探索,需要医护、患者及社会一起携手,共同推进整个的慢阻肺的“促防诊控治康”体系的建设。


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