新生儿中枢神经系统感染的临床识别

GBS是新生儿早发型脓毒症最常见病原之一。多数早发型（生后6 d）和晚发型（出生后7 d至3个月）GBS感染导致的脓毒症病例，表现为血流感染，而无明确的原发感染病灶；部分病例有肺炎、骨关节炎、蜂窝织炎、淋巴结炎等局部感染灶，或可能的原发感染灶。确诊GBS感染，是从正常情况下无菌部位，如血液、脑脊液、胸膜腔液分离培养发现GBS。即使怀疑病例存在GBS脑膜炎，在尚无病原学确诊的情况下，经验性治疗药物仍需覆盖其他可能的病原菌，如大肠杆菌等；如已确认GBS为唯一的脑膜炎致病菌，经验性治疗可选择青霉素G、氨苄西林、超广谱青霉素和头孢菌素类药物；在获得药敏结果后，遵循药敏结果进一步优化选择抗生素。

对于新生儿GBS脑膜炎病例，在有效抗生素治疗24～48 h时，建议复查腰椎穿刺以确认脑脊液中GBS是否得到清除；所有的新生儿GBS脑膜炎病例，建议完成头颅影像学检查，以检测及监测可能的颅内并发症。对于新生儿GBS脑膜炎病例的抗生素疗程，如无并发症，建议疗程14 d；如有并发症，需延长疗程；有其他部位感染灶，应同时满足其他部位感染灶的抗感染疗程，如骨髓炎病例抗生素疗程需21～28 d。

大肠埃希菌和GBS是新生儿脓毒症及细菌性脑膜炎最常见病原；新生儿大肠埃希菌脑膜炎，多由有K1荚膜多糖的大肠埃希菌菌株感染所致，病原体可能来源于孕妇阴道菌群或者医护人员的手，在分娩过程中或分娩后不久获得相关并发症。新生儿大肠埃希菌脑膜炎可伴有菌血症，偶可有脓毒性休克。大肠埃希菌脑膜炎易有脑室炎、硬膜下积液和脑脓肿等并发症。经验性治疗可选择第三代头孢菌素（如头孢噻肟、头孢他啶或头孢曲松），加一种氨基糖苷类药物（如庆大霉素）；或碳青霉烯类（首选美罗培南）。在获得药敏结果后，遵循药敏结果进一步优化选择抗生素。氨苄西林是治疗氨苄西林敏感性大肠埃希菌所致新生儿脑膜炎的首选。

即使使用有效抗生素，杀灭新生儿CSF中大肠埃希菌所需的平均治疗时间2.8～8.2 d，培养持续阳性平均3 d，重复腰椎穿刺检测理想时间应延后至有效抗生素治疗3 d后；如复查CSF培养仍阳性，应在最近1次培养阳性后继续治疗10～14 d。新生儿大肠埃希菌脑膜炎的有效抗菌疗程至少21 d。

新生儿凝固酶阴性葡萄球菌（coagulase-negative staphylococci，CoNS）是新生儿晚发型脓毒症最常见病原菌，并导致CoNS脑膜炎；临床致病株和污染株常很难区别，新生儿血培养CoNS，不可轻易认为是污染。早产、极低出生体重、留置中央导管、全肠外营养和延长住院时间，是新生儿CoNS感染的危险因素。万古霉素是治疗确诊CoNS所致脑膜炎的首选抗生素。如果脑脊液检查持续呈阳性，可考虑在万古霉素的基础上加用利福平。无并发症的新生儿CoNS脑膜炎，抗感染疗程14 d。

金黄色葡萄球菌常引起新生儿皮肤及软组织感染，在极低出生体重儿中，偶有引起晚发型脓毒血症。在临床表现上，甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌和甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA）并无区别。MRSA脑膜炎可选用萘夫西林或苯唑西林；万古霉素是治疗确诊MRSA所致脑膜炎的首选抗生素，无并发症的新生儿金黄色葡萄球菌脑膜炎抗感染疗程为14 d。

单核细胞增多性李斯特菌早发感染与母体疾病和早产有关，晚发型多见于足月儿。单核细胞增多性李斯特菌引起的中枢感染常表现为脑膜脑炎，或脑干脑炎。除血液和脑脊液培养外，运用实时PCR检测编码李斯特菌溶血素O的hly基因，也可用于检测脑脊液中的李斯特菌，且特异性及敏感性高于培养。

新生儿单核细胞增多性李斯特菌脑膜炎治疗方案首选氨苄西林或青霉素联合庆大霉素，青霉素过敏者可选择美罗培南替代。新生儿单核细胞增多性李斯特菌脑膜炎疗程6～8周（其中庆大霉素一般7～14 d）。

肠球菌属感染多见于早产儿迟发型脓毒症，可继发于泌尿道或消化道的感染。肠球菌性脑膜炎的最佳治疗方案尚不明确，需要进行联合治疗，在万古霉素联合氨基糖苷类药物方案上加用氨苄西林。粪肠球菌所致感染可使用氨苄西林、头孢曲松和庆大霉素联合的方案；由于屎肠球菌菌株对青霉素、氨基糖苷类抗生素和万古霉素均耐药，治疗较为困难，必要时静脉使用利奈唑胺抗感染治疗；无并发症的新生儿肠球菌脑膜炎抗感染疗程为14 d。