2021年以前医院住院患者的抗菌药物使用强度一直高于国家要求（40DDDs），通过多种手段进行干涉但收效甚微。为在保证医疗用药需求与安全的前提下，减少住院患者的抗菌药物暴露，降低使用强度，通过数据比较分析发现，外科系统的使用强度高出全院同期水平13.6%。其中，创伤急救中心排名第一。为此，以该科室为试点，临床药师尝试不同的干预手段，旨在有效控制使用强度，并形成较为高效的模式推广到全院各临床科室。

针对如何降低创伤急救中心的使用强度，首先了解该科室2021年的病种和抗菌药物使用结构，再通过数据分析和医嘱用药回顾性分析找出问题所在，经过对医师交流并实时监测2022年的运行病历用药及时干预，以月为周期，及时反馈使用强度变化和用药结构调整情况。

（一）展开病种调查：2021年创伤急救中心的主要病种为急腹症，多见胆囊炎、阑尾炎、肠梗阻、肝脾破裂、消化道穿孔、胰腺炎等，约占60%。其余为皮肤软组织裂伤/挫伤、腹股沟疝、轻型颅脑损失等。

（二）进行抗菌药物使用结构调查（见表1）。

表1 2021年创伤急救中心使用量（DDDs）排名前10位的抗菌药物

通过对创伤急救中心住院患者的抗菌药物使用结构分析发现，头孢唑肟和吗啉硝唑的使用量超过全科使用量的50%，其中吗啉硝唑作为抗厌氧菌药物，在该科室作为联合用药存在，其使用量占比约10%，过于高了。

（三）病历医嘱回顾性分析：通过随机抽查100份2021年创伤急救中心住院病历进行回顾性处方分析发现，其中头孢唑肟的医嘱常规开具有2g q8h和3g q12h，日剂量达到了6g，是限定日剂量的1.5倍，该药存在高频次和大剂量给药的问题。

分析反馈：临床药师通过对创伤急救中心的医师讲解抗菌药物使用数据分析结果和存在问题，并提出用药建议：（1）减少头孢唑肟的日剂量；（2）减少吗啉硝唑的非必要使用；（3）减少美洛西林或美洛西林舒巴坦的使用，可用哌拉西林他唑巴坦替代。

（四）针对感染程度的严重性，临床药师提供初始给药方案：（1）重度感染：可选用亚胺培南、美罗培南、替加环素、万古霉素、利奈唑胺等；（2）中度感染：可选用哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦、头孢美唑等；（3）轻度感染：可选用头孢呋辛等。

图1 临床药师向医师讲解抗菌药物使用结构分析结果和用药建议

（五）临床药师查房和监测运行病历：每周临床药师到创伤急救中心至少查房一次，对该科室的所有在院病人的用药医嘱进行审核和干预，要求医师及时纠正用药。

图2 临床药师参与临床查房

图3 临床药师开展药学查房并进行用药教育

图4 临床药师审核运行病历用药医嘱

图5 临床药师对不合理医嘱及时与医师或科主任沟通干预

通过 “探索问题→及时沟通纠正→实时数据监控→优化用药方案→再探索问题”的模式，创伤急救中心的抗菌药物使用强度从2021年的84.9DDDs下降至2022年的76.4DDDs，降幅为10%。通过一年时间的药学干预，医师对临床药师的用药专业性更加认可，并逐步形成了规范的用药习惯。

2022年陆续将该模式向外科其它科室进行推广后，所有科室的使用强度均有下降趋势，进而促使医院2022年的抗菌药物使用强度降至国家要求以下。

图6 2022年与2021年医院外科系统的抗菌药物使用强度对比

2022年医院的抗菌药物使用强度虽勉强达标，但与其他同级医院相比，仍有较大差距。2022年12月-2023年1月受到疫情放开影响，抗菌药物的使用量突增对指标的控制带来了较大挑战。为巩固现有成果，降低突发事件带来的影响，科室关注到内科系统的联合用药情况不容忽视。因此，科室自2023年起，将持续关注并采取有效措施控制不合理的联合用药情况，降低患者的抗感染治疗成本。

通过对创伤急救中心试点“探索问题→及时沟通纠正→实时数据监控→优化用药方案→再探索问题”的模式，可有效降低抗菌药物使用强度，并将该模式复制到其他外科科室，也有所成效。可见该模式的可行性。但需要临床药师长期的追踪、干预、分析、反馈，医师作为处方形成的第一责任人，合理用药习惯的养成是最终目标，也是医院各项用药指标达成的基石。

图8 团队合影

药学部下设临床药学室，共有10名临床药师，涉及专业包括：重症医学、呼吸、肿瘤、抗凝、消化、儿科、内分泌。医院抗感染临床药师团队有5人，主要对重症医学科、呼吸科、普外科、骨科、神经外科、创伤急救中心等进行查房和用药指导，并承担全院的抗感染治疗会诊和多学科诊疗活动（MDT）任务，监测抗菌药物使用情况和用药医嘱点评工作。