邓凤英1 任 萌2 罗湘俊1 谭心怡3 刘朝晖4 傅 凯4

摘 要 目的:构建置换液精准调钠小程序,评估其在连续性肾脏替代治疗(CRRT)联合枸橼酸钠抗凝治疗高钠血症患者的有效性和安全性。方法:选取2021年1月至2024年6月CRRT联合枸橼酸钠抗凝治疗的高钠血症患者36例,随机分为试错组和精准调钠组。试错组由医师经验法调整置换液,精准调钠组使用小程序自动计算置换液成分。比较两组患者治疗前后的心率、平均动脉压、外周血游离钙离子、pH值剩余碱(BE)、血清氯离子、治疗后14 d的临床疗效、降钠效果、医务人员工作效率及满意度。结果:治疗8 h后,精准调钠组心率和平均动脉压显著降低(P<0.05),优于试错组。外周血游离钙浓度、血清氯离子及治疗后14 d疗效两组无显著差异(P>0.05)。治疗后两组pH值血清钠离子均改善(P<0.05),但组间无显著差异。两组患者2 h、4 h、8 h降钠值均有统计学差异(P<0.001),无交互作用(P>0.05)。精准调钠组在达到精准平稳降钠的时间、8 h平均降钠速度、置换液计算时长及医务人员满意度上均优于试错组(P<0.001)。结论:置换液精准调钠小程序在CRRT联合枸橼酸钠抗凝治疗高钠血症患者中安全有效,提高了工作效率。

关键词 高钠血症 置换液精准调钠 枸橼酸钠抗凝 连续性血液净化治疗

Precision sodium adjustment mini-program in continuous renal replacement therapy for hypernatremia patients

ABSTRACT Objective:To construct a precise natriuretic adjustment mini-program with replacement fluid and evaluate its efficacy and safety in continuous renal replacement therapy(CRRT) combined with sodium citrate anticoagulant therapy in patients with hypernatremia. Methodology:A total of 36 patients with hypernatremia from January 2021 to June 2024 were randomly divided into trial and error group and precision sodium regulation group, both of which received conventional treatment plus CRRT and sodium citrate anticoagulation. The trial-and-error group adjusted the replacement fluid based on physician experience, while the precision sodium regulation group utilized a mini-program to automatically calculate the composition of the replacement fluid. Compare the heart rate, mean arterial pressure, peripheral blood free calcium ions, pH value,  BE, serum chloride levels, clinical efficacy at 14 days post-treatment, sodium-lowering effect, and the work efficiency and satisfaction of medical staff between the two groups before and after treatment.Results:After 8 h of treatment, the heart rate and mean arterial pressure in the precision sodium regulation group were significantly decreased (P<0.05), outperforming the trial-and-error group. There were no significant differences in peripheral blood free calcium concentration, serum chloride ion and 14-day curative effect between the two groups (P>0.05). After treatment, the pH value,  BE and serum sodium ion were all improved (P<0.05), but there was no significant difference between the two groups. There were statistically significant differences in sodium reduction at 2 h, 4 h and 8 h between and within the two groups (P<0.001), but no interaction (P>0.05). The precision sodium regulation group was superior to the trial-and-error group in the time to achieve accurate and stable sodium reduction, 8h average speed of sodium reduction, calculation time of replacement solution and satisfaction of medical staff (P<0.001).Conclusion:The use of a precision sodium adjustment mini-program for replacement fluid in CRRT combined with citrate anticoagulation for the treatment of hypernatremia patients is safe and effective, enhancing work efficiency.

高钠血症是临床常见且易被忽略的一种严重并发症。有研究表明重症患者高钠血症的发生率高达4%～26%[1-3],短期死亡率高达58%～87%[1, 4]。连续性肾脏替代治疗(CRRT)通过计划性更改置换液钠离子浓度可有效、及时和平稳地使血清钠离子下降,最大程度降低患者病死率,获取良好预后[5]。但目前临床上应用CRRT治疗高钠血症,存在降钠速率过快,降钠速率不均衡,采用的置换液配方固定[6]等不足,容易加重脑水肿和缺氧。且高钠血症行CRRT时要求医务人员必须根据患者急慢性、类型及钠离子浓度计算置换液钠离子浓度,并配置药品,由于置换液钠离子浓度计算过程复杂,容易出错,目前只能通过频繁测定血清钠离子和碳酸氢根离子浓度调整置换液中加入10%NaCl的量和5%NaHCO3输入量(该方案简称试错法),试错法增加了临床医务人员的工作负荷、患者抽血化验的频次和经济负担。本研究基于置换液溶质计算,建立了高钠血症置换液钠浓度计算的初始和后续调节公式,并开发了精准调钠小程序,应用于CRRT联合枸橼酸钠抗凝治疗的高钠血症患者。

研究对象   本研究采用单盲设计,仅研究人员了解分组信息,患者和数据收集人员均不知分组情形。选取南华大学附属南华医院2021年1月至2024年6月行CRRT联合枸橼酸钠抗凝治疗的高钠血症患者36例。纳入标准:24 h内连续两次检测血清钠水平≥160 mmoL/L;合并活动性出血;无枸橼酸钠抗凝禁忌证;同意本次研究者。排除标准:既往高钠血症病史者;伴有其他代谢功能紊乱疾病;合并颅内肿瘤;入院后1内出现脑疝者。运用随机数字表法分为试错组和精准调钠组,各18例。试错组原发病:急性重症胰腺炎2例,脑卒中4例,糖尿病2例,中毒3例,脓毒血症2例,心力衰竭1例,肾脏疾病2例,其他2例。精准调钠组原发病:急性重症胰腺炎1例,脑卒中5例,糖尿病2例,中毒2例,脓毒血症1例,心力衰竭2例,肾脏疾病3例,其他2例。本研究获南华医院伦理委员会批准通过(批准文号:2021-KY-91)。

表1 不同置换液速度时置换液内增加10%NaCl和5%NaHCO3的离子变化

Na+:血清钠离子,血清碳酸氢根离子

构建“置换液精准调钠小程序” 将公式制成数学计算模型,构建“置换液精准调钠小程序”。该程序已获得计算机软件著作权(软著登字第9995292号),并申请发明专利(专利号202210746067.4)。对医务人员进行培训后使用。

CRRT   两组患者均在常规治疗基础上进行CRRT。采用连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF),后稀释模式,使用成都青山利康成品含钙置换液(置换液的配方:钠离子113 mmoL/L、氯离子118 mmoL/L、钙离子1.6 mmoL/L、镁离子0.98 mmoL/L、葡萄糖10.6 mmoL/L),根据患者血钾水平加入适量10%KCl,血流量150 mL/min,透析液流量1 500 mL/h,置换液流量1 500 mL/h,4%枸橼酸钠起始剂量为215 mL/h,采用改良枸橼酸钠输注法[7],4%枸橼酸钠溶液按照185 mL/h从导管动脉端接三通管泵入,30 mL/h同步在静脉壶滴口室泵入,以后根据滤器后游离钙离子浓度调节。同时监测外周血游离钙离子浓度,使其保持在1.0～1.2 mmoL/L,如<1.0 mmoL/L,遵医嘱补钙。5%NaHCO3使用三通在静脉回路端输入。采用Seldinger方法留置双腔(益心达)临时透析导管,行中心静脉穿刺置管术。采用设备为百特Aquarius连续性血液净化机、相应配套的管路以及AV600S型号血液滤过器。所有相关CRRT操作均由具有血液净化专科资质认证的护士执行。

采血及检验   为确保采血样本的准确性,减少患者反复抽血的痛苦,在采血点选择上,综合了胡霄等的研究结果[8-14],除治疗前后外周血游离钙离子在非输液侧肢体采静脉血,滤器后游离钙离子在正常治疗模式下体外循环管路静脉端蓝色采样点进行采血外,其余采血均选择“更换液袋”按钮,停止4%枸橼酸钠、5%NaHCO3等液体药品输入,减慢血流速度至100 mL/min,15～30 s后经体外循环管路动脉端红色采血点进行采血。采血频次为降钠速度未达到要求时,每1～2小时采血化验一次,达到要求时,每4～6小时采血化验一次。采用丹麦雷度ABL800型血气分析仪进行检验。每天至少一次在非输液侧肢体采外周静脉血送检,用罗氏cobas c702全自动生化分析仪对(血清肌酐、尿素氮、血清电解质等)进行检测分析。

观察指标   比较两组患者治疗前后的心率、平均动脉压、外周血游离钙离子、pH值剩余碱(BE)、血清氯离子、血清钠离子,治疗后2 h、4 h、8 h血清钠离子下降值,治疗后14 d的临床疗效,评价标准:治愈为治疗后患者的血清钠离子浓度下降至正常水平,且意识恢复;好转为治疗后患者的血清钠离子浓度下降至正常水平,但仍然有意识障碍存在;无效为未符合上述任一标准或病情进一步恶化。总有效率=治愈率+好转率。达到精准平稳降钠的时间,8 h平均降钠速度,置换液计算工作时长和医务人员满意度(评价标准:采用百分制量化评分,90分以上为非常满意,75～89分为满意,60～74分为一般,40～59分为不满意,<40分为非常不满意)。

统计学处理   应用《SPSS 29.0》软件进行统计分析,计量资料用均数±标准差表示,采用t检验;计数资料采用χ2检验或Fisher精确检验,等级资料采用Mann-Whitney检验,两组患者2 h、4 h、8 h降钠值采用重复测量方差分析,检验水准α=0.05。P<0.05为差异具有统计学意义。

一般资料   两组患者一般资料差异无统计学意义(表2),两组原发病比较亦无统计学意义(P=0.402)。

表2 两组患者一般资料比较[n(%)]

治疗前后心率、平均动脉压   治疗前,两组患者的心率和平均动脉压差异无统计学意义;治疗8 h后,精准调钠组的心率(P=0.023)和平均动脉压(P=0.035)明显降低,试错组的心率(P=0.136)和平均动脉压(P=0.148)也有降低,但差异无统计学意义。治疗后精准调钠组的心率(P=0.018)和平均动脉压(P=0.008)明显优于试错组(表3)。

表3 两组患者治疗前后心率、平均动脉压比较

*:治疗8 h后与治疗前比较,P<0.05

治疗前后实验室指标   两组患者治疗前后外周血游离钙离子、血清氯离子比较,差异无统计学意义。两组患者治疗后pH值血清钠离子均优于治疗前(P<0.05),但两组间比较差异无统计学意义(表4)。

表4 两组患者治疗前后实验室指标比较

碳酸氢根;BE:剩余碱;*:与治疗前比较,*P<0.05,**P<0.001

患者2 h、4 h、8 h降钠值比较采用重复测量方差分析,球对称检验结果(P=0.196),满足了协方差矩阵球对称的条件,采用Mauchly的球形度检验,组间和组内差异均有统计学意义,无交互作用(表5)。

表5 两组患者2 h、4 h、8 h降钠值比较

两组患者临床疗效比较   两组患者治疗后14 d临床疗效比较采用Mann-Whitney检验,精准调钠组总有效率高于试错组(77.78% vs 66.66%),死亡率低于试错组(11.11% vs 16.67%),但临床疗效总体差异无统计学意义(P=0.588)(图1)。

精准调钠组达到精准平稳降钠的时间、8 h平均降钠速度、置换液计算工作时长、医务人员满意度明显优于试错组(P<0.001)(表6)。

表6 两组患者达到精准平稳降钠的时间、8 h平均降钠速度、置换液计算工作时长、医务人员满意度

高钠血症具有极大的危害性,可引起神经、免疫、内分泌等多个系统功能损伤[15]。平稳地降钠对维持内环境稳定,减少脑水肿发生至关重要。相比正常血钠和轻度高钠血症,重度高钠血症(血清钠≥160 mmoL/L)是危重症患者死亡的独立危险因素[16]。且高钠持续时间与死亡的关系密切[17]。临床高钠血症治疗指南建议急性重度高钠血症的血钠纠正速率为1～ 2 mmoL/(L·h);慢性重度高钠血症建议儿童血钠纠正速率<0.3 mmoL/(L·h),成人血钠纠正速率<0.5 mmoL/(L·h),每天血钠浓度下降不超过10 mmoL/L[18]。有研究表明血钠纠正速率>1 mmol/(L·h)和血钠纠正速率过慢是患者死亡的独立危险因素[15, 19]。而传统补液治疗高钠血症的血钠纠正速率为0.11～0.36 mmol/(L·h)[20]。对传统治疗24 h后血钠未明显下降或继续升高的重度高钠血症患者应尽快行CRRT,及时纠正高钠血症及高渗状态,为进一步治疗原发病提供机会[14]。国内报道的相关研究[6, 21]多采用固定置换液钠浓度的CRRT方案,平均血钠纠正速率为1 mmol/(L·h)左右,存在降钠速度较快,容易加重脑水肿和缺氧。目前尚无官方认可的置换液调钠公式供大家使用,钠离子浓度计算过程复杂,且容易计算错误,尤其是在使用枸橼酸钠抗凝时,每1 mmol枸橼酸根代谢产生3 mmol的易导致高钠血症,所以需适当调整配套使用的碳酸氢盐浓度和输注速度[22],更增加了高钠血症CRRT的复杂性或困难性,故临床对于高钠血症合并活动性出血患者一般采用无肝素抗凝的CRRT治疗[23]。无肝素抗凝容易引起凝血发生,频繁地更换管路和透析器,大大增加了患者经济负担和工作人员工作量,且治疗目标无法实现。因此,对于高钠血症患者应用CRRT联合枸橼酸钠抗凝时,如何精准计算置换液钠离子浓度并进行调节,是一个急需解决的技术难题。

精准调钠小程序通过对患者血清钠浓度、置换液和透析液流速等数据的自动计算,显著提升了高钠血症CRRT的精确度和操作效率。该小程序的使用不仅减少了医务人员的工作负担,还提高了治疗的安全性和可控性,避免了传统经验法可能带来的误差。这一创新工具具有广泛的临床应用潜力,特别是在重症监护室等需要频繁调整置换液的场合。

本研究发现,精准调钠组达到精准平稳降钠的时间、8 h平均降钠速度、置换液计算工作时长、医务人员满意度明显优于试错组(P<0.001)。如表5所示,两组患者随着治疗时间的延长,血钠下降值逐渐平稳。精准调钠组治疗2 h时降钠值为0.75 mmol/(L·h),4 h时0.675 mmol/(L·h),8 h时0.575 mmol/(L·h),试错组治疗2 h时降钠值为1.45 mmol/(L·h),4 h时1.08 mmol/(L·h),8 h时0.72 mmol/(L·h),试错组采取医师经验法计算,受不同医师工作经验影响,且人工计算有出现错误的可能,试错组达到精准平稳降钠的时间更长,精准调钠组平均2.83 h即达到了平稳降钠,8 h平均降钠速度也更符合疾病治疗要求,避免了血钠纠正速率过慢和过快地波动,快速达到缓慢、稳定、等渗地调降患者的血钠浓度,使患者内环境更稳定,故治疗8 h后心率和平均动脉压两组比较,精准调钠组优于试错组。同时计算时间仅为4 min左右,能方便医务人员根据患者病情快速做出选择,大大降低了工作量,节省了工作时间,提高了工作效率,进而提升了医务人员满意度。符合国内外临床指南推荐置换液做到开具处方后可迅速开始使用以避免治疗的延误[24]。两组患者治疗14 d后临床疗效差异无统计学意义,原因可能为试错组通过反复抽血化验,调节置换液10%NaCl量加入量和5%NaHCO3输入量,5.5 h左右也达到了平稳降钠的效果,每次高钠血症CRRT至少达8 h,故可能对预后影响不大,同时本研究样本量比较小,基于小样本数据进行的秩和检验可能无法准确反映实际情况,且采用的是14 d疗效比较,远期预后有待进一步观察。试错组24 h内抽血次数(13～15次)比精准调钠组(8～10次)多3～5次,增加了患者的经济负担、痛苦和医护工作量。

由于本研究是通过向置换液中加入10%NaCl提高置换液钠浓度,理论上氯离子浓度也会提升,存在增加代谢性酸中毒的风险[25]。因此,我们监测了氯离子浓度及酸碱平衡指标,结果显示,两组患者治疗后血氯水平有上升,但差异无统计学意义,也未出现代谢性酸中毒,究其原因与CRRT治疗中根据患者酸碱失衡情况调整了NaHCO3用量有关。

本研究也存在一些局限性。首先,样本量相对较小,限制了研究结果的广泛推广性。其次,研究没有区分急性和慢性高钠血症患者,未来可以进一步细化不同类型患者的治疗方案。此外,本研究中仅限于枸橼酸钠抗凝方案,对于其他抗凝方式的适用性仍需进一步验证。未来的研究应纳入更多的患者样本,特别是在不同类型的高钠血症患者中进行验证,以评估小程序的广泛适用性。同时,考虑到不同CRRT参数和置换液类型对治疗效果的影响,还需进一步探讨该小程序在其他透析模式中的应用效果。通过多中心、大样本的随机对照试验,可以更加全面地评估精准调钠小程序的有效性和安全性。

来源：肾脏病与透析肾移植杂志订阅号