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经典图谱!心血管疾病最全高清影像图解

2022-08-05作者:论坛报沐雨资讯
其他心血管疾病非原创

心血管系统的正常解剖和疾病



  • 包括心脏、动脉、毛细血管、静脉


心脏


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冠状动脉(AHA)


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(点击查看大图)


冠状动脉(NYHA)


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正常主动脉径线


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主动脉壁结构


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心血管疾病分类


  • 冠心病及缺血性心肌病

  • 非缺血性心肌病

  • 心包疾病

  • 心脏瓣膜疾病

  • 大血管病变(主动脉、肺动脉)

  • 先天性心脏病

  • 心脏占位病变

  • 心衰、肺动脉高压



循环系统常见检查方法


超声

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优点:无创、方便、可重复检查

缺点:声窗限制、准确性易受主观影响、分辨率及信噪比、影像可读性


超声检查分类


  • M型超声心动图

  • 二维超声心动图

  • 超声造影(通常使用CCO2微气泡)

  • 多普勒超声心动图

  • 介入超声

  • 临床常用TTE(首选)、TEE(经食道超声)

  • IVUS(冠脉金标准)


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心尖部室壁瘤 伴血栓形成


超声的检查适应证


  • 心脏疾病的诊断,即心脏病及大血管变的形态学变化(包括缺血性心肌病、特发性心肌病、瓣膜病变、 先天性心脏病等),心脏结构异常导致的血流动力 学改变。

  • 心脏功能的判断,包括心搏出量、心排血量及射血 分数等,多普勒技术还能测量各瓣膜口的血流速度、 血流量、返流量、返流分数及分流量等。

  • 术中心脏形态、运动及功能的评价。

  • 冠状动脉病变的定性和定量(狭窄程度)诊断。


X线平片


X线平片是常规检查手段,能够观察心脏的轮廓,同时可以评估肺的情况


常见缩写:正位(后前位,远达片2米)--PA,左前斜位 60°--LAO,右前斜位45°---RAO


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X线平片的适应证


  • 评估与心血管系统可能相关的体征(如胸痛、呼吸困难等);

  • 随访胸部循环系统疾病的转归(包括病变的好转、吸收或进展);

  • 术前出现心血管系统症状或有极大可能性 出现胸部心血管疾病并可能影响麻醉或外科手术结果,可能增加围手术期发病率或死亡率时进行术前评估;

  • 监护使用生命支持设备及心血管术后患者。



心脏增大分型


二尖瓣形(或称梨形)


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二尖瓣形心脏常见疾病


  • 二尖瓣病变(风心病)

  • 部分先心病,如ASD、VSD、肺动脉狭窄

  • 肺心病(如COPD、肺间质纤维化继发)

  • 缩窄性心包炎


主动脉型


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靴型


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心腰部凹陷,肺血减少,肺门血管细小,心脏增大,右室增大


Fallot四联症(tetralogy of Fallot)


  • 肺动脉漏斗部狭窄

  • 心室间隔缺损

  • 主动脉右位(骑跨于缺损的心室间隔上)

  • 右心室肥大


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普大型


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Mitral Insufficiency所致全心衰伴肺水肿


烧瓶样


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肺血异常


肺血增多


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肺血减少(弥漫、局部)


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Westermark’s sign


肺淤血


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肺水肿(pulmonary edema)


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肺动脉高压


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高流量型肺动脉高压

阻塞性肺动脉高压


肺动脉高压(pulmonary hypertension )


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X线的其他应用


  • 心脏手术后复查

  • 起搏器植入术后复查

  • 中心静脉置管后复查


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CT(MSCT)


MSCT的循环系统成像特点


  • 高密度分辨率 (CT值)

  • 高空间分辨率(各向同性)

  • 高时间分辨率(20+ms)

  • 使用心电门控技术

  • 需要使用对比剂


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MSCT的循环系统成像应用


  • 心脏疾患(形态、功能、组织活性)

  • 主动脉疾患

  • 肺动脉疾患

  • 肺静脉成像

  • 胸痛三联征筛查


MSCT的循环系统成像适应证


  • 对既往无心脏病的有症状患者检测冠状动脉病变

  • 对既往无心脏病的无症状患者检测冠状动脉病变或 进行危险性评估

  • 在其他临床状况下检测冠状动脉病变

  • 依据已有检查结果应用冠状动脉CTA

  • 不伴有心脏异常情况的非心脏外科术前危险性评估

  • 血管再通术后(PCI或CABG)危险性评估

  • 心脏结构和功能的评估


MSCT的循环系统成像禁忌证


  • 造影剂使用禁忌者

  • 无法屏气或无法服从呼吸指令者

  • 躁动者

  • 部分心律失常(房室传导阻滞、间位早搏、 窦性心律不齐、房颤)


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MSCT的循环系统成像重建模式


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MSCT在冠心病诊断中的应用


  • 冠状动脉正常解剖及变异

  • MSCT对冠状动脉粥样硬化病变的诊断

  • MSCT对冠心病相关病变的诊断

  • MSCT对冠状动脉支架的评估价值

  • MSCT对CABG术后桥血管的评估价值


冠状动脉正常解剖


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畸形


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冠状动脉粥样硬化


  • 位置(AHA 15段分法)、形态(偏心、环形、节 段、弥漫)

  • 斑块的性质(密度测量):粥样斑、纤维粥样斑、 纤维斑、纤维钙化斑、钙化斑、血栓(长度、密 度、断端形态、是否存在侧支循环)

  • 狭窄的程度(面积):轻度狭窄:<50%;中等狭窄:50%~70%;重度狭窄:≥70%——需CAG检查


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粥样硬化病变好发位置

  • 血管分叉处(对角支、OM、三叉处)

  • 血管迂曲处(第1及2屈膝部、LAD近中段交界 区)

  • 冠状动脉主干的起始部


容易忽略的冠状动脉病变

  • 局灶性病变

  • dLCX /dRCA/PDA/PL

  • 斑块长轴与横轴面平行的病变


CASE1:M/69,P10059865

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CASE2:M/51, P10277686

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CASE3:M/74,P10011081,PCI术后

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CASE4: Male, 73ys, with effort angina for 10ys

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Comparison of contrast-enhanced64-sliceCT  coronaryangiography

and conventionalangiography.


需要注意的问题:


  • 钙化斑的硬化伪影导致的假阳性

  • MDCT空间分辨率的限制,无法评价直径<2mm的冠脉分支

  • 注意鉴别伪影造成的狭窄假象

  • MSCT评估冠状动脉重度狭窄的敏感性和特异性均较高


假阳性


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男性,79岁,间断活动 后胸痛1年,加重1月。

(A)和(B)分别为64排CT和CAG的LCX影像

(C)和(D)分别为64排CT和CAG的LAD影像


伪影


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少见冠脉疾病


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PCI术后评估


  • 支架<3 mm的支架无法评价

  • 支架的材料影响评估效果

  • 支架的位置、长度、是否存在充盈缺损、与相邻血管是否成角、支架近端与远端是否存在密度差

  • 支架是否存在断裂征象


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CABG术后评估


  • 动脉或静脉移植血管


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  • 评估时使用MIP重建有助于寻找远端吻合口

  • 除LIMA发自左侧锁骨下动脉外,其余桥血管近端多吻合于升主动脉前壁

  • 桥血管吻合方式多为端侧吻合,偶见侧侧吻合

  • 注意了解手术病史


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心脏结构评估


  • 左室心肌灌注、左室形态

  • 其他室腔及附属结构(腱索、乳头肌、室间隔、房间隔、心耳)

  • 瓣膜

  • 心脏的静脉

  • 心包


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先心病


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心脏肿瘤


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心肌病


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心包疾患


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心包积液


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MSCT的一站式心脏诊断功能


  • 形态学评估:冠状动脉;心肌、心房室壁;瓣膜

  • 功能学评估:心脏动态显示;心室功能分析

  • 心肌存活状况(组织灌注)

  • MSCT成为冠心病诊断的重要手段


MSCT肺动脉成像(CTPA)


CTPA是评估急性PE的首选方法!


胸片:

—无特异性,包括肺不张、胸腔积液、肺浸润性 病变、横膈轻度抬高、肺动脉增宽、心影增大

—胸片提示肺炎和充血性心衰时无法除外PE

—典型征象:Westermark’s sign, Hampton’s  hump


肺通气灌注(V/Q)扫描

—阳性预测值较高(85%-90%)

—阴性预测值较低,V/Q扫描异常的特异性较差


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CTPA

  • 急性肺栓塞诊断的首选方法


  • 分布


51%位于主肺动脉及叶肺动脉(sensitivity=94%)、27%位于段肺动脉,22%位于孤立的亚段肺动脉;58%位于下叶,60%未发生梗阻。


  • 表现


  • 肺动脉内纤细索条状充盈缺损

  • 病灶通常骑跨于血管分叉处,位于主肺动脉分叉处称为“鞍状血栓”

  • 较短的充盈缺损(﹤2mm)或非连续的充盈缺损可能是伪影

  • 血栓通常是非梗阻性的,血管长轴影像能够显示“双轨征”(充盈缺损周围平行的造影剂充盈影像)


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肺动脉梗阻指数(obstructive index)=(各段梗阻值之和/40)×100%


左右叶共20段,各段部分梗阻为1,完全梗阻为2,若OI大于60%预后差


肺实质异常:亚段肺不张所致的条带影及边缘清晰的外周肺组织实变;病变处未充气肺实质呈低增强(19%)


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巨大PE导致急性右心室功能不全:右心室扩大(RVD:LVD﹥0.9~1.5),室间隔向左室移位;造影剂返流至下腔静脉;死亡率↑,心肺复苏、血栓清除术、机械通气比率↑


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下肢静脉CTA


MRA

  • 无创、造影剂安全性更高、无电离辐射

  • 昂贵、设备普及率不高、耗时长、不适用于重症患者

  • Pulmonary angiography

  • Gold standard

  • 肾毒性造影剂、有创、昂贵、费时、鉴别诊断能力不强


TTE or TEE

  • 右心血栓,右室、肺动脉、IVC扩张,右心功能不全,右心收缩功能减退,三尖瓣返流,室间隔运动异常


下肢血管彩超


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MSCT主动脉成像(CTA)


技术背景

  • 平扫

  • 增强扫描动脉期

  • 延时扫描

  • 怀疑升主动脉病变应使用心电门控


解剖-正常主动脉径线


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解剖-正常主动脉壁


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解剖-主动脉壁病变


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慢性IMH


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  • IMH与腔内血栓(ILT)的鉴别


—IMH可见内膜钙化的移位

—ILT多为扩张主动脉壁上局灶性分布;IMH累及范 围较长且可见于未扩张的主动脉

—MR影像可见IMH的动态变化


  • IMH的转归


—主动脉瘤(54%):梭形动脉瘤(22%)、囊状动脉瘤(8%)、假性动脉瘤(24%)

—IMH吸收,主动脉未见扩张(34%)

—典型的主动脉夹层(12%)


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AD流行病学

  • 发病率:5~10/10 万

  • 病死率:1.5/10万

  • 男女发病率之比2:1~5:1

  • 发病年龄:45~70 ys

  • 发病时间:冬季好发,白天活动时间


AD病因学

  • 解剖学因素:升主动脉及主动脉弓

  • 动脉粥样硬化:重要因素

  • 主动脉中膜结构缺陷(先天性缺陷或中膜退行性 变)

  • 高血压

  • 发育畸形

  • 主动脉炎症

  • 损伤

  • 妊娠


AD分型

  • 解剖学因素:升主动脉及主动脉弓

  • 动脉粥样硬化:重要因素

  • 主动脉中膜结构缺陷(先天性缺陷或中膜退行性 变)

  • 高血压

  • 发育畸形

  • 主动脉炎症

  • 损伤

  • 妊娠


lDeBakey分型


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Stanford分型


  • 1970年Daily提出

  • Stanford  A 型=DeBakeyⅠ型+Ⅱ型

  • Stanford  B 型=DeBakey Ⅲ 型

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AD真腔与假腔的鉴别


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  • 撕裂的内膜与假腔外壁成锐角——“鸟嘴征”

  • 自主动脉壁分离之纤维组织形成假腔内的“蜘蛛网样”充盈缺损影


AAA


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胸主动脉瘤


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Case1


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Case2


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  • 心电门控胸痛三联征筛查扫描


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Case3


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核磁共振成像(MRI)


MRI心血管系统成像优势


  • 无电离辐射

  • 可以自由选择成像层面

  • 较高的组织分辨率

  • 血流及心肌运动的定性和定量评价

  • 具备心肌组织灌注评价能力


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CMR检查适应证


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CMR


  • 排除MR检查禁忌症:心脏起搏器、自动心脏除颤器植入、动脉瘤夹、神经刺激器、输液泵、人工耳蜗、其他(幽闭恐惧症、眼球异物特别是金属屑、不稳定心绞痛或心功能4级)

  • 患者无频发心律失常

  • 就检查过程向患者进行解释

  • 通常需要增强扫描(空腹、肾功能正 常)

  • 使用呼吸门控,呼吸训练(呼气后屏住气)

  • 若使用呼吸导航,应嘱咐患者保持身体不动并规律呼吸


CMR基础知识


  • Axial plane

  • Cardiac morphology and the relationship of the four  cardiac chambers and the pericardium

  • Sagittal plane

  • Connections between the ventricles and the great  vessels

  • Coronal plane

  • Investigation of the left ventricular outflow  tract(LVOT), the left artrium and the pulmonary vein

  • Global position

  • vertical in younger, diaphragmatic in elderly persons


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心肌病MRI扫描方案


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MRI Technique Used to Study Myocardial Disease

  • 心肌形态学分析:黑血技术、白血技术

  • 评估心肌病变对心室收缩及舒张功能的影响:b-SSFP电影扫描

  • 瓣膜功能评估:b-SSFP电影扫描、速率编码电影扫描

  • 检测病变:延迟CE-IR (部位、分布及强化程度)


心肌信号

  • 正常心肌信号:黑血SE相呈中等信号,心腔内血液呈低信号

  • 异常心肌信号


  脂肪浸润:ARVD/心梗后遗改变

  水肿:新发心梗、心肌炎、心脏同体移植 术后

  心肌纤维化或钙化:陈旧性心梗/特发性心 肌病


心肌脂肪浸润(心梗后)


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急性心梗心肌水肿(T2WI)


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陈旧性下壁心梗(CE-IR)


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Aetiology and patterns of myocardial disease


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正常心肌与生理性心肌肥厚的测量


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测量人群均为男性,括弧内为95%可信区间

正常左室室壁厚度:M<13 mm,F<11mm,>15mm视为异常


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CMR


  • Brigden(1957)及Harvey(1964)最早提出

  • WHO:病因不明的心肌疾病称为原发性心肌 病或特发性心肌病,其他已知原因或一般系统 疾患累及心肌者称为特殊心肌疾病,或继发性心肌病。

  • 原发性心肌病基本类型

—HCM, hypertrophic cardiomyopathy

—DCM, dilated cardiomyopathy (congestive)

—RCM, restrictive cardiomyopathy


HCM概述

  • 无明显诱因(如高血压或AS)的心肌非对称性肥厚

  • 家族聚集显现,50%遗传

  • 临床症状:

—LVOT梗阻

—心肌缺血或自发心梗

—冠状动脉血流储备降低

—舒张功能受限

—心律失常

  • 分型

心尖型、室间隔型、左室中部肥厚型


HCM—MRI

  • 形态学(SE-MRI,Cine MRI)

—左室壁厚度>15 mm

    70%患者为室间隔及前壁受累

    基底部受累为著,其次为室间隔中部、心尖部 及室间隔下部

    室间隔:游离壁=1.5±0.8(正常0.9±0.3)

    乳头肌肥厚,右室壁增厚

   25%LVOT梗阻(<4.0 cm²)合并收缩期二尖 瓣前向运动异常(Venturi   effect)


—左室容积正常或略↓

—左心房增大


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◆CE-IR

—肥厚心肌延时扫描呈高信号

    发生率约占HCM的80%

    常见于中层或心外膜下心肌

    组织改变(心肌内小冠状动脉病变所致心肌缺血及纤维化;

    心肌退变及坏死;局部瘢痕)

    预后(病变进展;心源性猝死危险增加)


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DCM概述

  • 以左室或双侧心室扩张,心脏增大伴严重的收缩功能减退。

  • 组织病理改变



—同时存在心肌细胞的萎缩及肥大,以心肌细胞延长为特点。

—细胞基质纤维化,过量糖原沉积(轻度弥漫型、重度弥漫型、节段型)

—心室扩张与非对称性心肌病增厚,导致失代偿性偏心性肥厚,最重导致室壁张力增高

  • 病因不明(细胞毒性、代谢、免疫、家族 及感染等因素)



DCM概述

  • MR影像评估内容


—心腔径线及室壁厚度

—伴发的瓣膜及心包病变

—左室内血栓(多见于心尖)

—心脏功能参数:EDV及ESV↑,EF↓,弥漫性室壁运动异常

  • X线


—心影正常或呈普大型,肺血管重新分布

—间质或肺泡性肺水肿少见

—胸腔积液

—继发奇静脉及SVC扩张

  • MR影像


—形态学

    内容(左室容积、功能参数、室壁厚度、LV及RV的mass)

    左室舒张末期厚度不均匀,增厚率梯度正常

    LV的mass明显↑,LV肌小梁增粗

—CE-IR

    无心肌异常强化(59%)

    心内膜下或透壁性心肌强化(13%)

    心肌壁中层的斑片状及长条状异常心肌强化(28%)

    较高的心肌信号强度意味着左室功能受损的严重性

—b-SSFP Cine

    定量评估LV及RV功能的定量研究

    评估ACEI治疗DCM的疗效

    EF下降,LV舒张末期应力与EF负相关

    舒张功能异常(充盈达峰时间延长)

    RV功能通常正常


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致心律失常性右室发育不良ARVD


  • 1977年首次报道

  • 以右室心肌出现脂肪或纤维组织替代,心肌结构 及功能异常导致心电传导不稳定,出现突发室性 心律失常及心源性猝死。

  • 家族遗传(30%-50%

  • 发病平均年龄约30ys

  • 纤维脂肪替代






—仅累及RV前侧壁

—异常结构三角:流入道、心尖部及流出道

—局部心肌变薄、局部膨大伴运动不良

  • 需与右室流出道所致活动诱发室性心动过速鉴别



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诊断标准:

1.符合两条大标准

2.符合一条大标准+两条小标准

3.符合不同组的四条小标准

Corrado et al. 2000


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ARVD

  • ARVD的MRI成像


—心肌内脂肪沉积的评估

—心肌炎症及纤维化的评估

—心肌病的增厚及变薄

    右室游离壁厚度>8 mm,肌小梁厚度6~11 mm

    晚期纤维化导致心肌壁变薄<2 mm,室壁瘤形成


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心肌致密化不全(NCM)


  • 一种独特的心肌病,WHO定义为未分级先天性 心肌病,又称为海绵样心肌

  • 胎儿5~8w心内膜心肌形成终止所致

  • 成人发病率为0.05%,多仅累及左室。

  • 诊断要点





—不合并其他先天性心脏畸形

—舒张末期,左室非致密心肌的厚度与正常心肌的比值>2

—多好发于心尖部及心室中部


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心肌炎(Myocarditis)


◆排除冠心病相关的缺血性心肌损伤后,以心肌细 胞坏死或退变为主要表现的心肌炎性浸润。

◆多见于病毒感染(柯萨奇病毒、腺病毒、HIV)

◆WBC↑,ESR↑,嗜酸细胞↑,CK及肌钙蛋白↑

◆ECG:室性心律失常或传导阻滞,与急性心梗鉴别 困难

◆5%~10%的心肌炎将演变为DCM

◆MRI

—T2WI高信号

—CE-IR异常强化

—LV侧壁心肌最常受累

—外层心肌易受累,心内膜下心肌一般不受累


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CMR-IHD


  • 在发达国家居于发病率及病死率首位

  • 2020年成为世界范围内病死率首位因素

  • Ⅱ型糖尿病、运动减少及肥胖促使IHD↑

  • MRI对IHD的意义


—确定无法恢复的梗死心肌

—确定功能异常、仍存活或可恢复的心肌


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CMR——心包疾患


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正常解剖

—纤维心包

—浆膜心包(壁层和脏层)

—心包腔(10-50 ml)、心包隐窝

—心包壁厚度约1.5-2 mm,>4 mm为异常


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心包积液:右室前壁心包腔厚度>5 mm,提示中等量心包积液(100-500 ml)。


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心包炎症

—急性期:壁增厚,伴强化


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—慢性期:壁增厚,伴钙化,右室变形,心房增大


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—缩窄性心包炎


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  • 心包囊肿


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CMR——心脏肿瘤


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血管造影


  • 基本概念:心血管造影是向心脏大血管腔内快速注入对比剂,以显示心脏大血管解剖形态学和/或血流动力学异常的特殊X线检查方法。



  • 分类:包括右心室造影、左心室造影、左心房造影、右心房造影、主动脉造影、腹主动脉及其分支造影、冠状 动脉造影。


  • 给药途径:静脉法(IVDSA)、动脉法(IADSA)



  • 冠状动脉造影(coronary angiography)


—数字剪影血管成像(digital subtraction angiography,DSA)

—冠状动脉粥样硬化病变得相对金标准

—空间分辨率和时间分辨率很高

—能同时进行诊断和治疗

—有创检查

—费用高


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小结

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来源:医学影像云


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