患者信息

78岁老年女性，因反复胸闷气促16余年加重，伴咳嗽少尿2天，于9月15日入住心内科。

现病史

住院期间，患者9月26日因肿瘤性肠梗阻行胃肠外科手术，术后恢复期间因造口回缩再次手术。术后第10日，患者出现嗜睡、胸闷、呼吸急促，呼吸频率20-30次/分，血氧饱和度降至63%，伴发热（最高体温38.1℃）、房颤伴快速心室率（心率约110次/分）、血压休克状态（85/50 mmHg），遂转入ICU。

既往史

高血压病史20余年、冠心病（急性心肌梗死后行PCI术，长期口服波立维）、先天性心脏病（房间隔缺损、中度肺动脉高压、重度三尖瓣反流）。

体格检查

转入时呼吸急促、费力，呼吸频率30 - 35次/分，高流量吸氧（吸氧浓度60%）下脉氧仅能维持在90%左右，行气管插管机械通气。循环方面，房颤伴快速心室率（心率100-120次/分），血压仍呈休克状态（90-100/50-60 mmHg），需大剂量血管活性药物维持（去甲肾上腺素约1 μg/kg/min）。

初步诊断

包括冠心病、高血压、房性心率频发伴心功能三级、先天性心脏病房间隔缺损，

此次入院考虑肺部感染，检查发现横结肠占位性病变。

辅助检查

乳酸升高至2.7 mmol/L，首测中心静脉压（CVP）4-6 mmHg。

诊疗过程

初始评估与监测

转入ICU后，行微创血流动力学监测技术Vigileo，提示患者在血管活性药物支持下，每搏量和心输出量在正常范围，每搏量变异度（SVV）约7%，但因患者存在机械通气及房颤，数据准确性受影响。床旁超声显示右心明显增大，左心正常，存在重度三尖瓣反流，估测肺动脉收缩压中重度升高（68 mmHg），左心收缩功能与基线相近。其他脏器功能评估显示肌酐升高、尿量减少、肝功能胆红素轻度增高、凝血功能明显异常、感染指标明显升高。查体除胃造瘘引流出200毫升暗红色液体外，无其他特殊异常。转入诊断考虑横结肠肿瘤基础疾病，目前为感染性休克，已排除梗阻及失血性休克，主要鉴别心源性与感染性休克，结合发热及感染指标升高，感染性休克可能性大，感染来源考虑肺部基础感染、腹部术后感染、导管相关感染。

循环支持治疗的考量

11月1日值班医生接诊后，面对循环衰竭及组织灌注不足、肝肾功能异常的患者，考虑是否进行补液治疗及是否存在液体过负荷风险。因房颤时SVV不能提供有效参考，遂行床旁被动抬腿实验，结果阳性（抬腿期间每搏量（SV）明显增高），且床旁肺超未看到大量B线，基于此继续补液，当天液体正平衡约1100 ml。

然而，第二天患者房颤心率且心率较快（120次/分），血压仍接近休克水平（在较大剂量去甲肾上腺素1.2- 1.5 μg/kg/min维持下，血压93/45 mmHg），乳酸水平进一步升高至3.8 mmol/L，床旁心超显示明显低动力征，右心扩大明显（右心/左心比例＞1）。此时面临抉择：患者是本身存在慢性右心功能不全导致的长期低动力征，还是因整夜复苏补液近1000毫升后出现液体过负荷，进而左室受压导致低灌注征？下一步治疗是继续补液还是进行液体负平衡？

经分析，因患者房颤，通过脉搏压力变异（PV）与SV判断不可行；低灌注征不能简单作为补液禁忌，因其可能是慢性形成，需与急性情况鉴别；虽前一晚已行微创血流动力学监测，但患者使用大剂量去甲肾上腺素，该监测手段存在弊端。综合考虑，选择更高级别的血流动力学监测手段——漂浮导管。这是因为患者存在重度三尖瓣反流，床旁常用的经肺热稀释法有禁忌，会低估心输出量，而传统漂浮导管在此情况下优势明显，既能满足右心功能不全患者的监测需求，又可评估补液是否会导致液体过负荷。

漂浮导管指导下的治疗决策

放置漂浮导管后，监测数据显示CVP相对较低，考虑前负荷可能不足；肺动脉楔压（PAWP）提示左心室充盈压力在安全范围；右心室射血分数（RVEF）极差，仅11% ；心输出量（CO）和心脏指数（CI）在补液及血管活性药物支持下处于正常相对偏低水平。综合判断，患者出现低CI可能并非液体过负荷，而是仍存在液体不足，结合休克持续、去甲肾上腺素剂量大及乳酸上升等情况，决定在漂浮导管监测指导下缓慢扩容，增加前负荷。11月2 -3日，每日输液1000-1400ml左右。

随着补液，监测指标发生变化：CVP从4升至8，肺动脉压从5-10，EF值仍较低，CI明显增高（从3.1到4.0）。床旁超声监测显示，经过充分液体复苏，下腔静脉最大径从1.1cm增至1.6cm，判断患者达到有效循环容量。

感染源控制与液体负平衡尝试

入院血培养结果显示患者存在屎肠球菌感染，考虑导管相关性血流感染，加用达托霉素0.5g QD治疗。经过强化抗感染治疗，患者循环功能逐渐稳定，11月4日开始逐步撤除血管活性药物，感染相关指标（如PCT）呈下降趋势，皮肤花斑改善，乳酸水平从入院最高4.5 mmol/L降至2.5 mmol/L 。当日评估患者循环稳定后，开始进行第一天的液体负平衡。

但11月5日，患者血压下降，CVP增高（13-15 mmHg），肺动脉压升高（从13 mmHg增加到16 mmHg），平均动脉压（MAP）明显下降，CO明显下降（从4.0 L/min下降到2.9 L/min），右心EF值进一步恶化（从11%- 10%降至9%）。超声表现显示室间隔在收缩期向左心室突出，挤压左心室影响充盈，下腔静脉最宽处从1.6 cm增至2 cm，提示可能再次出现液体过负荷。

此时面临循环支持策略的选择：A.虑循环恶化由感染加重所致，继续积极液体复苏；B.结合血流动力学监测数据及超声心动图结果，考虑液体过负荷，启动液体负平衡治疗并增强心肌收缩力，降低右心后负荷；C.联合连续性肾脏替代治疗（CRRT），精确调控容量管理；D.其他方案。正确选项为B、C、D，因米力农适用于合并慢性右心功能不全及肺动脉高压患者，故B、C、D方案更为合适。

随后继续进行液体负平衡，每日负液体量从负800ml、负600ml、负400ml到负300ml，肺动脉压逐渐下降。至11月7日，与11月5日相比，肺动脉楔压维持在16，CVP从16降至12，血压稳住，右心EF值从9%升至12%，CI从2.9上升至3.1，表明液体负平衡管理策略正确。超声显示11月8日相对于11月5日，室间隔向左心室移位现象消失，下腔静脉呼吸变异度相对明显，最大直径从2.1 cm降至1.7 cm，进一步提示液体负平衡管理效果良好，遂继续维持渐进性液体负平衡治疗策略。整个治疗过程符合ROSE方案液体管理标准，即初始阶段液体复苏，随后进入平衡期，逐步实施液体负平衡。