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1
CT表现
患者中老年人，结合病史及影像学表现，肺癌可能性很大。
2
现实
支气管镜，肺活检结果：未检到癌细胞。
3
原因
临床中，间断遇到这种情况，看着就是肺癌，支气管镜下也看到病灶，也活检了很多肺组织！但是，就是查不到癌细胞！
肿瘤病灶包括肿瘤、肿瘤引起的炎症反应、肿瘤坏死组织。主要是因为活检的是坏死组织，不容易查到癌细胞，另外镜下不容易区分肿瘤与肿瘤炎症组织，取到的标本为肿瘤引起的炎症组织，查不到肿瘤细胞。
4
事后诸葛亮
第一次肺活检没有查到癌细胞、癌组织，事后分析，右上叶支气管病灶，考虑是肺癌引起的组织炎症水肿，不是肿瘤
5
二次支气管镜检查
既然第一次支气管镜肺活检阴性，第二次就要改变策略。
注意，是在安全的前提下！
1.活检深部病灶，表面的病灶可能是坏死、炎症反应；
2.把活检钳伸到远端，去钳夹肺组织，实行盲检，这样也不一定能活检到恶性肿瘤，因为远端可能是肺不张，但是这样可以多部位取材；
3.多部位、多方向取材，把活检钳伸到远端，多个方向（多个支气管）取材。
6
加做TBNA
既然是二次支气管镜检查，患者条件允许，加做支气管镜下纵隔淋巴结针吸活检，增加阳性率！
如果是纵隔肿瘤或者纵隔肿大的淋巴结压迫右上叶支气管，并发右肺上叶不张，再次肺活检也无济于事，纵隔病灶针吸活检才是最佳策略。
7
结果
刷片查到癌细胞
淋巴结针吸活检，涂片也查到癌细胞！
9
总结
二次支气管镜活检风险较大，病灶取少了不容易查到恶性肿瘤，病灶取多了容易大出血！
如果超声支气管镜引导下纵隔淋巴结针吸活检没有查到癌细胞，可能会激化医患矛盾。
这个患者纵隔淋巴结与肺部肿块连在一起，血管数量丰富，穿刺针容易穿到肺部肿块。如果穿到肺部肿块，肿块内有血管，容易出现血肿；肿块内有肺泡，可能空气栓塞。
遇到复杂病例，一定要三思而后行！
本文首发于小小医生之有趣的医学 作者云南省第一人民医院 孙丹雄
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