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病例分享 | 两顿菠菜差点要了命!

2022-11-26作者:壹声资讯

病案回顾

患者5年前开始出现胸闷、心悸,持续时间不等,伴全身乏力,纳差,尿量减少。当时就诊时化验肾功能显示肌酐为604mmol/L,给予血液滤过治疗,症状好转后转入肾内科,给予动静脉造瘘规律透析,透析频率为每周2次。2年前透析频率增加至每周3次。


6小时前,患者出现胸闷、气喘,伴纳差、头晕,有恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物。遂于医院就诊,测心率为32次/分,电解质检查示血钾为8.5mmol/L。考虑病情危重,立即转入重症监护室治疗。


患者入室后立即给予5%葡萄糖20ml+葡萄糖酸钙20ml iv;10%葡萄糖500ml+胰岛素10u静滴;经家属同意后立即行持续性血液透析治疗。患者入室4小时后复查血钾为4.7mmol/L。患者转危为安。


患者入院前规律透析,病情无异常。询问患者饮食时,发现患者入院前一天内曾进食过两顿菠菜,那么两顿菠菜会导致那么高的血钾吗?


案例分析

患者5年前肌酐为604mmol/L,后规律透析,属于肾衰竭的晚期阶段,患者的肾脏无法发挥正常功能,导致患者出现水、电解质、酸碱平衡紊乱和肾脏内分泌功能失调,此时当肾小球滤过率降至20~25ml/min或更低时,肾脏排钾能力逐渐下降,此时容易出现高钾血症。


同时,患者入院前一日曾进食两次菠菜,菠菜中的钾元素含量颇高,每100克的菠菜中有502毫克的钾元素,患者摄入钾过多,从而导致高钾血症。


知识链接

1.高钾血症的症状


慢性肾脏病患者发生高钾血症通常无明显症状,或者伴随一些非特异性的心血管和神经肌肉症状,其严重性取决于血钾升高的程度和速度、是否存在其他电解质和代谢紊乱以及患者的基础疾病状态等。


(1)心脏症状


高钾血症可引起多种传导异常和心律失常。


可能见到的传导异常有:右束支传导阻滞、左束支传导阻滞、双束支传导阻滞及高度房室传导阻滞。


与高钾血症相关的心律失常有:窦性心动过缓、窦性停搏、缓慢型室性自主心律、室性心动过速、心室颤动及心搏停止。高钾血症可使心肌收缩力减弱、心脏扩大、心音低弱。


(2)神经肌肉症状


高钾血症早期常有四肢及口周感觉麻木、极度疲乏、肌肉酸痛和肢体苍白湿冷。血钾浓度达7mmol/L时可引起上行性肌无力,即自腿部开始进展至躯干及手臂。这种情况可进展为弛缓性麻痹,类似于吉兰-巴雷综合征。患者的括约肌张力和颅神经功能通常未受损,呼吸肌无力的情况罕见。中枢神经系统可表现为烦躁不安或意识不清。 


(3)其他症状


高钾血症由于引起乙酰胆碱释放增加,故可引起恶心、呕吐和腹痛。高钾血症可干扰肾脏、限制酸排泄,进而可能导致代谢性酸中毒,出现相关症状。如果高钾血症是因原有糖尿病导致,则可伴发糖尿。


2.高钾血症的处理


(1)持续心电监测,备临时起搏器,停用含钾药品及饮食,去除血钾增高的原因。


(2)迅速清除体内多余钾离子,肾功能未严重受损时,可使用袢利尿剂或噻嗪类利尿剂。


(3)胃肠道阳离子交换剂包括帕替柔莫、锆环状硅酸盐及聚磺苯乙烯,可结合胃肠道中的钾而交换出其他阳离子。


(4)注射葡萄糖、胰岛素及碳酸氢钠,使钾离子尽快转移入细胞内,降低血钾浓度,同时去除病因。


(5)重度肾功能不全患者可行血液透析治疗。


3.肾病患者的饮食原则


肾病患者食欲减退,加之每次透析都不可避免要丢失少量血液和蛋白质,患者营养状况逐年恶化,并发症和死亡率也随之增高。所以患者的饮食尤为重要。


(1)低盐、低脂、低嘌呤饮食


肾病患者同时有高血压,甚至已经有水肿的现象,食盐量每天要控制在2~5克左右。在食物选择方面尽量避免腌制食品,如腊肉、腊肠、腊鱼等,在烹饪蔬菜的时候也要尽量少用含食盐的调料,如酱油、味精等。


由于摄入较多高脂肪、高嘌呤食物容易产生较多代谢物,会增加肾脏负担。因此应尽量选择低脂、低嘌呤食物,尤其是少吃动物内脏以及人造黄油之类的食物。


(2)降低高钾食物摄入


肾功能衰竭患者水、电解质代谢常常已经发生紊乱,体内很多元素没有办法及时排出体外,尤其是钾元素,容易引发高钾血症。所以肾功能衰竭患者在平时尽量禁食高钾食物,如橘子、香蕉等。


(3)多吃新鲜蔬菜、水果


食物纤维既防止便秘,又有利于降低血清胆固醇和甘油三酯。建议肾功能衰竭的患者多吃新鲜的蔬菜及水果,这些食物可以减轻肾脏负担,而且能够促进人体的新陈代谢,对于补充身体所需要的各种微量元素以及维生素也比较有帮助。


人体每天食物纤维需要量为20克左右。血透患者若每天食用270克蔬菜,就可提供20克食物纤维,但是要避免糖分和钾元素含量高的蔬菜及水果。


(4)补充优质蛋白质


对于肾功能衰竭的患者来说,每天要补充适量的优质蛋白质,一般摄入量不要超过0.6毫克/天。最好选择瘦肉、牛奶、蛋类或者是鱼类等动物蛋白,少吃豆制品等植物蛋白,因为植物蛋白利用率低,会加重肾脏负担。老年患者蛋白缺乏更为常见,所需的蛋白量相对要高一些。


来源:中国护理管理

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