作者：上海交通大学医学院附属仁济医院  龚帅  戈之铮

戈之铮教授

上海交通大学医学院附属仁济医院消化科主任医师、教授、首席专家

消化道出血，多数为内科急症，虽然随着近几十年胃镜及结肠镜的普及，绝大多数上、下消化道出血可被及时诊治，但其中不明原因消化道出血（OGIB），由于诊治手段的限制，一直以来都是临床的难点、痛点。

早在2007年，《中华消化杂志》就组织国内消化科、外科、放射科、核医学科等部分专家，在南京讨论制定了《不明原因消化道出血诊治推荐流程》，随着OGIB诊治技术的不断进展，时隔5年，即2012年在上海再次对该推荐流程进行了补充与更新。近年来，胶囊内镜、小肠镜和放射影像学等小肠检查技术在国内已逐渐普及，多数 OGIB 得以明确诊断，主要为小肠出血。2015年，美国胃肠病学院提出以更为明确的“小肠出血”替代传统定义的 OGIB，因此，2018年《中华消化杂志》再次组织国内专家在南京制定了《小肠出血诊治专家共识意见》。

OGIB定义几经变更，也意味着我们对小肠出血的诊治理念发生了巨大变化，为此中华医学会消化内镜学分会小肠镜与胶囊内镜学组组织国内在该领域不同学科的众多知名专家，基于循证医学依据及专家经验，形成国内首部以内镜为侧重点的《中国小肠出血内镜诊治专家共识意见》，旨在规范小肠出血诊治流程及优化诊断策略，进一步提高诊治效率并最终改善患者预后。

以往指南或共识中基本采用屈氏韧带这一解剖学标志区分上下消化道出血，但无论是胶囊内镜还是小肠镜，均无法显著辨认这一结构。鉴于此，本共识意见采用十二指肠主乳头作为新的标准。十二指肠主乳头是一个在胃镜下易于辨认的明显结构，可用以区分上、中、下消化道出血，即自食管入口至十二指肠主乳头之间、自十二指肠主乳头至回盲瓣之间、自回盲瓣以远至直肠之间各自病变所致的消化道出血。相信这一定义的改变将对本专业在临床应用及学术交流起到积极推动作用。

对不明原因消化道出血的定义，强调必须完善小肠的评估，即除了胃镜及结肠镜，还应进行胶囊内镜、器械辅助式小肠镜和相关影像学检查，如仍未明确病因的持续或反复发作的消化道出血，才可定义为OGIB。而对仅经胃镜及结肠镜检查不能明确病因的持续或反复发作的消化道出血，称之为疑似小肠出血。

既往由于技术应用限制及价格因素等问题，大多指南或共识推荐出血停止后的3~14天为胶囊内镜或小肠镜检查最佳时机。近年来随着诊疗技术的提高和生活水准的提升，早期和急诊胶囊内镜或小肠镜越来越受到临床重视。本共识意见，首次将末次出血24小时内和72小时内作为重要时间节点，区分急诊和早期检查。这一定义的提出，不仅有望显著提高小肠出血的诊断率，更将对未来该疾病的内镜诊治带来深远的积极影响。

虽然从成本效益角度考虑，重复检查会增加患者自身经济和医保负担，但国内不同地域、各级医疗机构临床诊治水平仍存在较大差异，对于疑似小肠出血患者，应充分评估初次胃镜及结肠镜检查质量，对于先前质量欠佳的胃肠镜检查及处于活动性出血期间的患者，重复胃肠镜检查，往往可以发现之前漏诊的血管畸形、隐蔽部位的消化性溃疡、胆道出血、内痔出血、结肠多发憩室出血等漏诊率较高的上、下消化道疾病，从而避免后续一系列小肠出血的检查和治疗，综合来看，还是具有较高的成本效益。

临床就诊的疑似小肠出血患者，治疗首要原则是评估出血量多少，是否伴随血流动力学的不稳定。基于以上的判断分类，选用最适宜的检查方法。

（1）对伴有血流动力学不稳定患者，应在最短时间内明确出血部位并进行相应处理，因而无须特殊肠道准备、可在局麻下操作而不增加休克状态下全身麻醉相关风险的数字减影血管造影（DSA）必然成为最佳手段，检查同时还可进行TAE治疗；

（2）对血流动力学稳定的小肠大量出血患者，CT 血管成像（CTA）对于出血病变的解剖结构和空间部位可以较好地显示，为后续干预治疗提供重要指引，对有条件的中心，急诊小肠镜也不失为一种有效的诊治手段，不仅可以明确病变部位和性质，还可对部分病灶进行内镜下止血，早期止血有助于减少患者对于输血的需求，为患者预后带来更多的获益；

（3）对小肠少量出血患者，胶囊内镜、CT 小 肠 成 像（CTE）或 磁 共 振 小 肠 成 像（MRE）均可作为一线检查方法。胶囊内镜具有全小肠检查完成率高、患者耐受性高、诊断率高等特点，但对于病变靠近近端小肠、小肠间质瘤、小肠憩室漏诊率较高，肠道狭窄患者有滞留风险。急诊/早期胶囊内镜对急性小肠出血患者的诊断率显著提高，为后续治疗决策提供了重要依据。对炎症性肠病、肿瘤性病变及消化道外病变累及消化道，CTE具有较好诊断价值，当患者存在 CTE禁忌或须避免放射暴露时可考虑 MRE。

任何单一检查手段都有其局限性，面对复杂的临床情况，可联合应用以上检查方法，将诊断准确率最大化。

小肠镜作为小肠出血性疾病诊断的“金标准”，有其不可替代的价值，尤其是在以下几方面：

（1）其他检查已发现小肠可疑病变需进一步明确者；

（2）其他检查阴性，若属于高风险再发出血者，即使出血已经停止，也应进一步小肠镜检查（二线方法）；

（3）生命体征稳定的急性大量小肠出血可直接进行早期/急诊小肠镜检查；

（4）OGIB者随访期间出血复发时优先推荐急诊小肠镜。

首次进镜途径的选择，对提高单次小肠镜检查诊断阳性率，尽快明确诊断、降低医疗成本意义重大，可根据患者临床表现（如大便颜色）、检查结果（如胶囊内镜、CTE等），预判病灶位置，如胶囊内镜时间指数小于0.6者优选经口进镜，大于0.75者优选经肛途径。至于是否要尝试全小肠镜检查，主要是看初次进镜是否有阳性发现，如有，阳性病灶是否为出血责任病灶，需要结合患者病史整体考虑。笔者认为，有条件的中心应尽量尝试同日全小肠检查，采用二氧化碳注气法的小肠镜操作具有更高的全小肠检查完成率。

目前，关于早期/急诊小肠镜检查的时间节点定义并不统一，从24小时内到14天内不等。根据大多数文献结果和我们的临床经验，该共识明确将72小时内小肠镜检查定义为早期，而24小时内则为急诊。为何要区分早期和急诊的概念？对于小肠活动性出血，越早检查，诊断率越高，但目前国内绝大多数中心，不要说急诊小肠镜，早期小肠镜开展亦很困难。24小时内可能大多数其他辅助检查都无法完成，而这些检查又影响了小肠镜诊断效能，因而72小时的早期小肠镜具有更多的可操作性。

小肠血管性病变所致的出血占据所有小肠出血的首位，其诊断后的治疗就显得尤为重要。治疗主要包括小肠镜下微创治疗和药物治疗两方面，部分病变需要手术处理。

镜下治疗方法包括：氩离子凝固术（APC）、电凝、止血夹或硬化剂注射等。单一病灶、累及肠段相对较短的多发病灶、血管瘤、脉管瘤、动脉畸形等这类病变，内镜下治疗效果较好。

而对于多发或弥漫微小血管畸形导致的出血，临床可尝试应用沙利度胺等药物治疗。笔者在国际上首次开展了沙利度胺随机铁剂（非安慰剂）对照临床试验，结果显示沙利度胺对小肠血管发育不良出血治疗有效率高达71.4%。为进一步确证沙利度胺治疗小肠血管发育不良出血的临床应用疗效、剂量、疗程和持续长期有效作用等关键临床问题，笔者牵头组织了一项前瞻性、多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床研究，在为期4个月的用药疗程结束后，停药1年内的持续止血有效率分别为68.6%（100 mg沙利度胺）、51.0%（50 mg沙利度胺）和16.0%（安慰剂） (P<0.001)，随访到最长停止出血时间为43个月，避免了需长期服药而导致不良反应增加及依从性下降的不利治疗局面。

 OGIB 再出血者，主要病因为血管性病变，在出血活动期进行早期或急诊小肠镜检查可显著提高小肠出血性疾病的诊断率。若出血量大导致生命体征不稳定者，可行DSA联合介入治疗，严重者需考虑急诊手术探查，同时联合术中内镜协助诊治。