一、消化道大出血的诊断：

若患者出现呕血、黑便、便血症状，伴头晕、心悸、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象时，消化道大出血诊断基本可成立。少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血，此类患者应避免漏诊。

胃镜检查能协助发现上消化道的病变，应尽量在出血后24 h内进行。结肠镜检查可用于明确结直肠出血原因和部位的最重要手段，充分的肠道准备有利于内镜下发现病变，紧急情况下可应用灌肠或其他方法。对于不能除外上消化道出血的便血患者，在结肠镜检查前应首先完善胃镜检查以明确有无上消化道出血。对于合并血流动力学不稳的消化道大出血的患者，应在积极液体复苏纠正血流动力学紊乱后尽早行紧急内镜检查。

影像学检查是下消化道出血的病因诊断和定位诊断的重要手段。常用的影像学检查手段是腹部增强CT 或者腹部CT 血管重建。

二、出血严重度的评估

在患者就诊时获得病史、体格检查和实验室检查，以首次评估出血的严重程度、可能的出血部位和原因。病情严重度与失血量呈正相关，常根据临床综合指标判断失血量的多少，如伴随症状、心率和血压、实验室检查、休克指数（心率/收缩压）。体格检查中可以通过皮肤黏膜色泽、颈静脉充盈程度、神志和尿量等情况来判断血容量减少程度，客观指标包括中心静脉压和血乳酸水平。

表1为上消化道出血病情严重程度分级。患者符合以下任何一条指征即收入ICU：意识障碍；脉搏增快，＞100次/分，脉搏细弱或不能触及；收缩压＜90 mmHg（未使用降压药，收缩压较前下降30 mmHg）；四肢湿冷，皮肤花纹，黏膜苍白或发绀；尿量<30ml/h或无尿，持续呕血或便血症状。

表1  上消化道出血病情严重程度分级

三、消化道大出血的治疗

记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和总量，定期复查红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容与血尿素氮、乳酸等。同时心电、血氧饱和度和呼吸监护，危重大出血者必要时中心静脉压监护，监测意识状态、气道通畅、呼吸和血流动力学状态。

对意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触及者应立即行心肺复苏；对存在气道阻塞者，应采取必要措施保持气道开放，特别是当使用高流量吸氧仍不能缓解呼吸窘迫时，应及时实施人工通气支持；对出现意识障碍或呼吸循环障碍者，应常规采取"OMI"，即：吸氧（oxygen，O）、监护（monitoring，M）和建立静脉通路（intravenous，I）；意识障碍和排尿困难者需留置导尿管。

常见的复苏液体包括生理盐水、平衡液、人工胶体和血液制品，通常主张先输入晶体。对于活动性大出血，应早期使用血液制品。

在病情紧急时输液、输血同时进行，存在以下情况应考虑输血：（1）收缩压＜90 mmHg，或较基础收缩压降低幅度＞30 mmHg；（2）血红蛋白＜70 g/L，血细胞比容＜25%；（3）心率增快（>120次/min）。对于门脉高压食管静脉曲张破裂出血，或高龄、伴心肺肾疾病的患者，应限制性液体复苏，警惕过度输血或输液导致再出血或急性肺水肿。急性大出血可实行中心静脉压检测，以指导液体的输入量。

进行液体复苏及输血治疗需达到以下目标：收缩压90~120 mmHg；脉搏＜100次/min，尿量＞40 ml/h；血Na⁺＜140 mmol/L；意识清楚或好转；无明显脱水貌。输血达到70~90g/L，红细胞比容25%~30%为宜。对合并缺血性心脏病等严重疾病患者，输血治疗的血红蛋白目标可适当提高。

在积极补液的前提下，血压不能维持正常水平，可以适当选用血管活性药物（如多巴胺或去甲肾上腺素），以改善重要脏器的血液灌注。

1) 药物治疗

对于急性上消化道出血，在明确病因前，推荐静脉使用质子泵抑制剂进行经验性治疗（常规剂量PPI，如埃索美拉唑40 mg 静脉滴注，每12h一次）。大剂量静脉PPI，如埃索美拉唑80 mg静推后，静脉持续泵入8 mg/h，被推荐为急性上消化道大出血紧急处理的药物选择之一。

严重的急性上消化道大出血可选择静脉应用生长抑素+质子泵抑制剂。当高度怀疑静脉曲张性出血时，在此基础上可联用降低门脉压力的药物+抗生素。降低门脉压力的药物包括：生长抑素及其类似物（施他宁、奥曲肽、善宁）、特利加压素。对难以控制的急性静脉曲张破裂出血，可根据病情重复生长抑素250μg冲击剂量快速静脉滴注，最多可达3次。

2) 急诊内镜检查和治疗

起效迅速、疗效确切。推荐对Forrest分级Ⅰa-Ⅱb的消化性溃疡出血病变行内镜下止血治疗。常用的内镜止血方法包括药物局部注射、热凝止血和机械止血3种。内镜治疗可有效地控制曲张静脉破裂出血，并预防再出血，包括内镜下曲张静脉套扎、硬化剂注射和组织胶注射治疗。

内镜治疗的时机：在出血24h内，血流动力血情况稳定后，无严重合并症的患者应尽快行急诊内镜检查。对肝硬化静脉曲张出血的患者，应在住院后12h内行急诊内镜检查。对于高危并存在持续性下消化道出血表现的患者，需在血流动力学复苏后24 小时内完善结肠镜检查，内镜下发现活动性出血（喷射性出血或渗血）、血管显露或附着血凝块的患者，应在保证安全的前提下给予内镜下治疗。

3) 三腔二囊管压迫止血

可有效控制出血，但复发率高，是药物难以控制的大出血急救措施，为内镜或介入手术创造条件。

4) 介入治疗

对内镜止血失败或外科手术风险过大的患者，数字减影血管造影DSA有助于明确出血的部位与病因，必要时可行栓塞治疗。

5) 外科手术治疗

对于多种检查手段未能明确病因或治疗效果不佳，并且反复出血严重影响生活质量或生命安全的患者，推荐手术探查和术中进行内镜检查。对于伴有食管胃底静脉曲张破裂出血的终末期肝病患者，肝移植是治愈肝硬化门脉高压症的唯一方法。

5.病因治疗

对出血病因明确者，为提高疗效、防止复发，应采取针对原发病的病因治疗。