第61届欧洲肾脏病协会ERA年会于2024年5月23日至26日在瑞典斯德哥尔摩举行，今年的会议主题是“重新思考肾脏健康和改革肾脏护理（Rethinking Kidney Health and Transforming Kidney Care）”。

本次大会评选出了 TOP 10 研究，中国医学论坛报特邀东部战区总医院刘志红院士团队，对TOP 10 研究进行深入解读。

作者：东部战区总医院 国家肾脏疾病临床研究中心 全军肾脏病研究所 董建华

随机对照研究（RCT）通常采用严格的筛选标准，这可能限制研究结果在临床实践中的普遍适用性。值得注意的是，肾脏疾病常被作为RCT的排除标准，尤其是慢性肾脏病（CKD）。

2024年5月24日，第61届欧洲肾脏协会大会（ERA）公布了一项关于RCT因纳排标准影响其研究结果在CKD患者中普遍适用性的先导性研究。

研究纳入2012年-2019年在荷兰乌得勒支大学医学中心心血管门诊就诊的CKD患者[估算肾小球滤过率（eGFR）<60 ml/（min·1.73 m²）或尿白蛋白/肌酐（UACR）>3 mg/mmol，持续至少3个月]，数据来源于乌得勒支患者导向数据库（UPOD）。根据5项以主要心血管事件为结局RCT（CREDENCE、DAPA-CKD、CIBIS Ⅱ、CIBIS Ⅲ 和 AUGUSTUS研究）的纳排标准，以UPOD中CKD患者为模型，评估患者纳入和排除的百分比，并描述排除的原因。其中，CIBIS Ⅱ和CIBIS Ⅲ研究纳入患者的百分比仅针对心力衰竭患者计算，而AUGUSTUS则针对冠心病患者计算。同时观察哪些患者同时满足多项研究的纳入标准和/或排除标准。

研究纳入9005例CKD患者，平均年龄65±14岁，42%为女性。1741例（19%）患冠心病、765例（8%）患心力衰竭。仅0.05%CKD患者符合DAPA-CKD研究纳入标准，没有患者可以参加CREDENCE研究。CIBIS Ⅱ和CIBS Ⅲ研究CKD患者纳入比例分别为2%和3%，AUGUSTUS则为2%。

CKD患者未被DAPA-CKD研究纳入的主要原因，不符合UACR（52%）、eGFR（20%）、RAAS抑制剂（49%）纳入标准，满足原发性肾脏疾病（6%）、肾移植（15%）或其他合并症等排除标准。

CRDENCE研究也是类似结果，不符合UACR（48%）、eGFR（18%）、RAAS抑制剂（49%）纳入标准，满足原发性肾脏疾病（6%）、肾移植（15%）或其他合并症等排除标准。

CIBIS Ⅱ研究，未纳入患者主要是未符合左心室射血分数（LVEF，50%）、肾素血管紧张素抑制剂（42%）以及利尿剂（33%）纳入标准，满足冠心病（17%）、钙离子通道阻滞剂（17%）排除标准。

CIBIS Ⅲ研究，未纳入患者不符合年龄（46%）、LVEF（46%）、利尿剂（31%）的纳入标准，或满足血清肌酐（9%）、血管紧张素受体阻滞剂（14%）排除标准。

AUGUSTUS研究，未纳入患者不符合心房颤动（79%）、经皮冠状动脉介入治疗（91%）纳入标准，或满足eGFR（14%）排除标准。研究显示仅不到3%的CKD患者可以参加心血管疾病相关RCT，大部分患者未被纳入研究，可能会限制RCT研究结论在CKD患者的普遍适用性。

1948年，英国统计学家Austin Bradford Hill为观察链霉素对肺结核的治疗效果，开展了第一项大规模的RCT。自此，RCT在医学领域临床研究逐渐被认可，并被誉为临床证据中的“金标准”，在循证医学中心制定的证据等级金字塔中，RCT的证据等级最高。医学研究者和统计学家拟用RCT来减少试验过程中产生的偏倚，从而提高试验结果的准确性和可信度，国际上高水平的期刊也对RCT研究更为青睐。

RCT力求最大程度地避免因为设计或试验实施过程中产生的各种选择偏倚，从而提高统计学检验的有效性。研究对象的随机分配，使得组间的基线可以保持相对的一致，完美地解决了病例对照研究和队列研究中的混杂问题，同时也增加了组间的可比性，所以RCT研究也具有很好的内部真实性。RCT研究可以说是最严谨的一种流行病学研究类型，也是评价一种干预效果优劣的最严谨的研究类型。

药物临床试验贯穿RCT发展历史。同一种药物在上市后，无论是其分子式、剂型、纯度、使用方法与剂量等，各批次药物都具有高度的“一致性”，RCT优势得以最大程度展现。RCT通过随机、对照和盲法三个关键措施来控制混杂因素。随机是减少干扰的最有效途径，可以把各种已知的或未知的干扰因素均衡地分布到各个组别中，使各组的基线资料达到平衡，具有可比性，从而可以推导出干预措施和临床结局之间的因果关系，而不是相关关系。对照可以将干预措施给受试者带来的结果（如症状、病情或预后的改善）与其他因素（如疾病的自然进展、受试者的期望、其他治疗措施等）造成的结果区分开来。盲法可以消除人为因素对研究结果的干扰，尤其是涉及研究者主观医学判断时，从而确保评价结果的可靠性。

然而，RCT在其他医学领域的应用过程中，有不少学者发现其存在局限性，如限制性的研究条件和狭窄的病人群体。RCT通过随机化、盲法、严格质控等措施来规范研究过程，确保试验组和对照组的基线资料和治疗方法一致性，提高组间可比性，从而获得可靠的研究结果。但在现实的临床诊疗环境中，往往没有这么理想的情况，如RCT会对各种辅助治疗和合并用药加以限制，但真实的临床诊疗过程中，患者往往不止服用一种药物，甚至还会变换使用多种药物。因此，在RCT中获得的疗效结果在真实的临床诊疗中有时难以复制。RCT为减少变异，往往设置严格的纳排标准，纳入患者常常是“百里挑一”，研究对象可能缺少代表性。尽管某干预措施在RCT中观察到了很好的疗效，但在真实世界中不一定能得到预期的效果。因此，需进一步优化RCT纳排标准，纳入更多临床CKD患者，同时，RCT应与真实世界研究相结合，共同提高研究结论的普适性。

作者介绍

董建华

• 中国人民解放军东部战区总医院

• 国家肾脏疾病临床医学研究中心

• 血液净化中心 主治医师 医疗组长

• 江苏省医院协会血液净化中心分会委员兼秘书

• 江苏省医院协会血液净化分会CRRT学组副组长

• 研究方向危重症患者体外循环支持治疗、透析患者并发症诊治、血液透析血管通路

• 第一作者发表SCI和中文核心期刊论文20余篇