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第八节:静脉血栓栓塞症|《美国全科医生实用诊疗手册》

2023-06-12作者:医学论坛报秋宇资讯
原创

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▼表 静脉血栓栓塞症(VTE)的危险因素

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一、深静脉血栓形成或肺栓塞的治疗选择


1.普通肝素80U/kg首次剂量1次给药(最多10000 U)→18 U/(kg·h)(最大速度2300 U/h)调节药物浓度维持部分凝血活酶时间(PTT)在治疗水平。

2.依诺肝素1 mg/kg皮下注射每12小时1次,或

1.5mg/kg皮下注射每日1次[肌酐清除率(CrCl)<15 ml/min时避免使用,癌症和肥胖患者建议选每日2次的剂量]。

合并癌症的VTE患者,使用低分子肝素(LMWH)6个月;若癌症持续活动则长期使用。

3.磺达肝癸钠5mg(<50 kg)、7.5 mg(50~100kg),10 mg(>100 kg)皮下注射每日1次。

4.华法林和肝素/磺达肝癸钠联合使用≥5日,直到INR 2~3持续48小时。

4.利伐沙班15mg口服每日2次×3周,随后调整为20mg口服每日1次,可作为华法林的替补治疗方案(无解毒剂)。

5.若抗凝药物禁忌使用或治疗剂量的抗凝药物使用下肺栓塞反复发作,使用下腔静脉过滤器。

6.对于有大块、对肢体造成致命危害的骼股深静脉栓塞,或血流动力学不稳定并伴有大块肺栓塞的患者,可考虑溶栓。


▼表 静脉血栓栓塞症抗凝剂使用时间

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*创伤史、制动状态、雌激素应用史、妊娠或近期手术史。

VTE=静脉血栓栓塞症,UEDVT=上肢深静脉血栓形成,DVT=深静脉血栓形成。


二、筛查遗传性血栓形成家族中无症状成员


1.是否对遗传性血栓形成患者的家族成员进行筛查没有达成共识。

2.筛查打算怀孕或使用激素避孕或正在使用激素替代疗法的家族成员。

3.对具有遗传性血栓倾向的无症状患者和既往无深静脉血栓史/肺栓塞史患者,长时间抗凝没有作用。

筛查遗传性血栓倾向试验禁用于小于15岁患者。


▼表 内科及外科患者的深静脉血栓形成预防方案分类

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DVT=深静脉血栓形成,RF=危险因素,SQ=皮下注射,LMWH=低分子量肝素,GCS=分级加压弹力袜,IPC=间歇充气加压泵,THA=全髋关节置换术,TKA=全膝关节置换术,HFS=髋部骨折手术,INR=国际标准化比值,NOAC=新型口服抗凝药。

* 眼部、耳部、皮肤科手术,腹腔镜或关节镜手术。

† 严重烧伤,制动状态,既往有VTE,活动期癌症,卒中伴轻瘫,遗传性血栓形成倾向,红细胞增多症,骨髓增生性疾病,肥胖,充血性心力衰竭,肾病综合征,炎性肠病,急性心肌梗死,急性呼吸衰竭,镰状细胞病,阵发性睡眠性血红蛋白尿症,妊娠,近期创伤史,中心静脉导管留置,机械通气,严重脓毒症,休克,以及使用以下药物:他莫昔芬、雷洛昔芬、沙利度胺、来那度胺、达贝泊汀、阿法依泊汀、贝伐珠单抗、激素替代疗法或全身化疗,或Padua评分≥4分(详见表8-10)。

❁ 胸部手术、腹部手术、减重手术、开放式泌尿科和妇科手术、心脏手术、神经外科手术和癌症手术。

§  LMWH:依诺肝素40mg SQ每日1次,术前12小时开始,或30mgSQ每12小时1次,术后12小时开始;达肝素钠2500 USQ,术前12小时开始至术后6~8小时,然后调整为5000 U SQ每日1次(未批准用于TKA);亭扎肝素75U/kg SQ每日1次THA/TKA术前12小时开始给药;肌酐清除率(CrCl15~30 ml/mm时剂量要开始调整,如果体重>155kg需要根据抗凝血因子Xa水平调整剂量;如果CrCl<15ml/min应避免使用;如果初始血小板<50K或血小板半衰期约18小时需谨慎使用;以下情况可以选择该药,行THA、TKA、HFS或有高风险的住院患者跌倒风险≥50%或血小板水平<100K。

¶ 可选择达比加群、利伐沙班或阿哌沙班,用于THA或TKA(CrCl<50 ml/min时要谨慎使用)。

✲ 术后6~8小时使用;如果CrCl<30ml/min,体重<50kg,抗血小板抗体阳性的血小板减少症患者,硬膜外输液或心内膜炎时,则避免使用;如果发生活动性出血,没有解药;半衰期~18小时;THA、TKA、HFS或有高风险的住院患者可以考虑使用。

❉ 血栓预防通常可以在大创伤或脊髓损伤36小时内进行,除非有颅内出血、活动性内出血、椎旁血肿或凝血功能未纠正的患者。

‡ 如果初始血小板<50K时使用肝素要小心,血小板计数下降≥50%或降至<100K 时则停止使用。


▼表 Padua评分预测住院患者 VTE风险

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* 凝血因子VLeiden基因突变、凝血酶原基因突变、因子8活性增高、高同型半胱氨酸血症、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏、抗磷脂综合征、肾病综合征、溶血性贫血。

* 有局部或远处转移,或过去6个月使用化疗或放疗。

VTE=静脉血栓栓塞症,BMI=体质指数。


本文摘选自《美国全科医生实用诊疗手册(原著第4版)》



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