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70岁老年男性，身高170cm，体重60kg，诊断为左肾结石伴肾积水、继发肾功能不全，拟行经皮肾镜下激光碎石术。
既往有高血压病史，血压控制不佳，有吸烟史及脑梗病史。20天前因急性非ST段抬高型心肌梗死，Killip分级Ⅰ级入住心内科，治疗期间头颅MRI提示左侧尾状核头部亚急性出血，经心内科治疗后病情稳定，转入泌尿外科。
心电图显示窦性心律、左室高电压及ST段压低；肺功能提示重度混合性通气功能障碍；实验室检查示高敏肌钙蛋白、B型钠尿肽明显升高（B型钠尿肽达3869pg/mL），肌酐与尿素氮显著升高（肌酐278.5μmol/L，尿素氮9.84mmol/L）；头颅MRI示左侧尾状核头部亚急性出血，脑内多发腔梗及缺血灶部分为软化灶，脑白质病变，老年性脑改变。
一般情况下，急性非ST段抬高型心梗、左侧尾状核头部亚急性出血患者不太适合早期手术，但因结石梗阻致患者肾功能急剧下降，且结石发作剧痛影响心脏负担，有紧急手术指征。
（1）传统方案受限：经皮肾镜手术通常选择全身麻醉或椎管内麻醉。该患者有新发心肌梗死和脑出血，心肺功能差，不适合全身麻醉；口服抗凝药物又使椎管内麻醉成为禁忌。
（2）创新方案提出：团队提出椎旁神经阻滞方案，此方案可规避全麻和椎管内麻醉的大部分禁忌证，镇痛效果确切，但不能有效阻滞会阴部，留置输尿管导管及尿管时，常需复合静脉麻醉或骶管阻滞。最终为患者设计了椎旁神经阻滞和骶管阻滞联合的麻醉方案。
（3）联合方案优势：该方案既能满足手术镇痛效果，对心肺功能无影响，又能保留患者四肢活动能力，便于配合体位变动，还可兼顾术后镇痛，减少术后并发症，满足患者早期活动和康复要求。
（1）药物选择：选择脂溶性低、心脏毒性小、运动感觉分离、功能恢复快、镇痛时效长的罗哌卡因作为局麻药，同时选择布托啡诺协同镇痛，其对内脏痛效果好，呼吸抑制发生概率低。
（2）操作过程（详见病例视频）：手术当天患者8点入室，连接监护仪，开放静脉通道后，予以布托啡诺1mg镇静镇痛。8点15分，在超声引导下俯卧位进行椎旁神经阻滞加骶管阻滞，分别在术侧胸8到腰1椎旁每个节段注入0.33%的罗哌卡因5ml，胸8骶脊平面注入0.33%罗哌卡因10ml，之后将0.165%的罗哌卡因20ml注入骶管。完成后观察20分钟，麻醉效果满意后手术顺利开始，术中继续辅佐布托啡诺2mg静脉镇痛。手术持续2小时40分钟，患者安返病房，当晚恢复进食，次日可下床散步，5天后顺利出院。
（3）注意要点：局麻药首次推注5ml时，要排除误入硬膜外和气胸的可能性。丁哌卡因的麻醉平面要求上到胸6，下到骶4，若平面低于胸8，术中肾内压升高会致患者疼痛不适；腰骶神经阻滞不全，会导致进镜时尿道疼痛、膀胱痉挛及黏膜损伤。
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