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今日技能|气管切开困难脱机患者撤机评估及撤机方案

2023-01-15作者：论坛报小璐资讯

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气管切开是一种通过手术创建气道的方式，通过颈部切口放置气切套管保持气道开放。对于需要长时间机械通气（通气＞7天或更长时间）并且预计能获得有意义恢复的急性呼吸衰竭患者，应考虑气管切开术。气管切开减少了对镇静剂的需求，并有助于脱离呼吸机。而临床上困难脱机的患者也大多会经历气管切开这一步。本文简单谈谈气管切开困难撤机的患者如何评估和撤机。

呼吸力学评估指标

我们既往监测众多呼吸力学指标来判断患者能否撤机，比如呼吸频率（RR）＜30bpm，潮气量（TV）＞5ml/kg，分钟通气量（MV）＜15L/min，浅快呼吸指数（RSBI）＜105等，综合以上指标来判断患者是否已经达到脱机标准。

新型评估手段

超声在脱机试验的应用 可以在自主呼吸试验前通过超声心动图和肺部超声来筛选失败高风险患者；在自主呼吸试验过程中通过肺部超声与膈肌超声来预测自主呼吸试验能否成功；还可以在自主呼吸试验失败后通过超声心动图和肺部超声来查找脱机失败的原因。（如：按照肺12分区法对单个肺区进行评估，0分代表通气完全正常，3分代表通气完全缺失。评价最终得分，机械通气期间较高的分数可能表明患者尚未准备好开始脱机过程，而较低的分数（≤13分）代表患者脱机成功的可能性增加）。

EIT（胸阻抗断层成像技术） Bickenbach等人通过使用EIT（胸阻抗断层扫描）技术，监测患者在SBT前中后的总体不均一指数（the global inhomogeneity index，GI指数）变化及SBT的结果，发现GI指数可以用于指导SBT前的筛选，对于初始GI指数＞41.5的患者不建议进行SBT。

其他评估指标

血红蛋白水平 Lai等人发现血红蛋白水平＜8 g/dl，与困难撤机患者的脱机结果独立相关，建议撤机前，需要将患者Hb水平补充至8 g/dl以上。

撤机方案

预防性无创通气方案 对通过自主呼吸试验的患者，拔除导管，关闭切口，给予患者经面罩接无创通气，预防性使用无创通气一段时间。Liang等人发现，预防性使用无创通气的患者，能够明显缩短从初次SBT成功到成功撤机的时间，降低初次SBT成功后住ICU时间，气管切开困难脱机的患者，可能从预防性应用无创通气中获益。

双重模式脱机方案 首先患者SIMV+PSV有创通气两小时后，将患者气切套管气囊抽气，堵管，接面罩行无创通气。结果表明这种双模式脱机策略可以降低住ICU时间和机械通气时间。

神经调节辅助通气（NAVA）的应用 NAVA是Maquet呼吸机上存在的独有模式，通过给予患者食道内放置NAVA导管，监测膈肌电活动。启动送气及吸呼切换是由膈肌电信号的改变来决定，而呼吸机的送气压力，则是由膈肌电信号的强弱来决定。中大医院刘玲教授等人对于气管切开的患者使用NAVA撤机，发现相对于传统PSV脱机，NAVA能够缩短撤机时间，降低有创通气时间，改善患者预后。

SMART CARE在困难撤机中的应用 SMART CARE是Draeger呼吸机上的独有功能。国内学者使用SMART CARE 对比SIMV+PSV在困难撤机患者中的应用，发现SMART CARE组的患者撤机时间更短，能够有效减少ICU滞留时间，减少临床医师调节呼吸机参数的负担，节约医疗资源。

高流量氧疗方案 经气切套管接高流量氧疗，可以减少氧气用量，增加潮气量，促进限制性通气功能障碍的患者早日脱离长期机械通气。

药物在困难撤机的应用

多哌奈齐 Saeed Abbasi等发现多哌奈齐能够刺激患者呼吸中枢，从而加速困难撤机患者的脱机，其中PaCO₂和HCO₃^-能够作为参考指标反映药物治疗效果。

左西孟旦 可以增加潮气量及分钟通气量，但是无法增加膈肌收缩效率。

右美托咪定 在机械通气的重症监护病房(ICU)成人患者中，躁动和谵妄是常见的，可能会导致拔管时间延迟。Mitchell S等人做的一项Meta分析发现，右美托咪定可显著缩短ICU内困难撤机患者的拔管时间和ICU住院时间。不过患者出现低血压的风险会增加，但心动过缓无明显差别。

来源知呼小报作者吕宝

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