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颈动脉近全闭塞应选择手术？还是内科治疗？

2022-11-15作者：论坛报沐雨资讯

非原创

作者：首都医科大学附属北京天坛医院杨中华

症状性颈动脉近闭塞（carotid near-occlusion，CNO）的治疗存在争议。20世纪90年代进行的NASCET和ECST试验的事后分析表明，CNO患者的复发性卒中风险可能低于普通的严重颈动脉狭窄患者，CNO的患者可能无法从血管重建中受益。基于这一证据，欧洲血管外科学会的最新指南不建议CNO患者进行血管重建。然而，最近的研究报告了CNO患者的复发率更高，尤其是合并颈内动脉完全塌陷的患者，另外一些荟萃分析表明，最佳药物治疗优于血管重建治疗。

许多病例研究表明，颈动脉内膜切除术（CEA）和颈动脉支架置入术（CAS）对CNO患者有效且安全。然而，这些研究大多是回顾性的单中心队列研究，甚至没有比较这两种技术的优劣。到目前为止，只有2项回顾性研究直接比较了CEA和CAS对CNO患者的作用，其围手术期并发症和长期复发率相似。此外，最近的汇总分析并未发现CEA和CAS在CNO围手术期和长期随访中的有关差异。不幸的是，我们没有更好的证据，因为比较CAS和CEA治疗症状性颈动脉狭窄的最新临床试验未纳入CNO患者。

2022年9月来自西班牙的Andrés García-Pastor等在AJNR上公布了他们的研究结果，目的是分析症状性CNO患者CEA和CAS的结局，并确认了技术失败、围手术期并发症和再狭窄相关的因素。

这是一项多中心、前瞻性非随机研究。纳入了血管造影证实的CNO患者。评估了血运重建率和围手术期卒中或死亡。进行了24个月的临床和颈动脉成像随访，分析了颈动脉再狭窄或闭塞、同侧卒中和死亡率。对颈动脉支架置入术、颈动脉内膜切除术和药物治疗进行了比较。

纳入141名患者。事件发生后6个月内进行了44次颈动脉支架置入和23次颈动脉内膜切除术。83.6%达到了完全血运重建，颈动脉支架置入组和颈动脉内膜切除组分别为81.8%和87%（P=0.360）。围手术期卒中或死亡发生率为6%（颈动脉支架置入=2.3%；颈动脉内膜切除=13%；P=0.077），与血管重建失败无关。颈动脉再狭窄或闭塞率为8.3%（再狭窄5%，闭塞3.3%）；颈动脉支架置入组为10.5%；颈动脉内膜切除术为4.5%（P=0.419）。

颈动脉支架置入组24个月内同侧卒中的累积发生率为4.8%，颈动脉内膜切除组为17.4%，内科治疗组为13.1%（P=0.223）。死亡率分别为12%、4.5%和5.6%（P=0.422）。与无完全塌陷的患者相比，完全塌陷患者的血管重建失败和再狭窄发生率更高（分别为33.3%和5.6%，P=0.009；21.4%和2.9%，P=0.032）。

最终作者认为，颈动脉支架置入和颈动脉内膜切除术与高失败率和围手术期卒中相关。颈动脉近闭塞合并完全塌陷与技术失败和再狭窄的风险增加有关。与药物治疗相比，颈动脉近闭塞血管重建似乎不能降低随访时卒中的风险。

来源：脑血管病及重症文献导读

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