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桥本甲亢的鉴别诊断与治疗

2023-05-24作者：论坛报苌田田资讯

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作者：四川大学华西医院内分泌代谢科唐黎之童南伟

什么是桥本甲亢？

中文习称的桥本甲亢对应的英文是Hashitoxicosis，但如果从英文来看应该译为桥本甲状腺毒症，那么桥本甲亢的英文为什么不直接用Hashimoto thyrotoxicosis（桥本甲状腺毒症的英译）呢？

事实上，桥本甲状腺毒症是指桥本甲状腺炎（HT）伴甲状腺毒症；而桥本甲亢是另外一个概念。虽然关于桥本甲亢的定义可能存在一定分歧，但是迄今一般认为其特指HT伴比较顽固的甲亢。

如何诊断桥本甲亢？

患者首次就诊时，如何判断是桥本甲状腺毒症还是桥本甲亢呢？

临床没有广泛开展促甲状腺激素受体抗体（TRAb）检测前，虽然通过甲状腺查体和彩色多普勒超声（彩超）可以与典型的HT区别，但是比较困难。

疾病初期很难诊断桥本甲亢。因此常常采用回顾性诊断，即患者符合HT诊断，但是甲状腺毒症顽固、维持时间长且没有自发缓解或者不发生甲状腺功能减退症（甲减），这时可能会诊断为桥本甲亢。

也就是说，桥本甲亢并非HT伴甲状腺毒症。如果按照HT伴甲状腺毒症这个定义诊断，那么临床中桥本甲亢的患者可能并不少见。

目前临床诊断中使用桥本甲亢的不多，可能与近些年部分专家认为确实存在HT合并Graves病（GD）或者GD合并HT的现象有关。如果以TRAb作为诊断GD的免疫学标志，抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）作为诊断HT的标志，当甲状腺性甲状腺毒症患者血TRAb和TPOAb均明显升高时，部分甲状腺疾病专家会诊断为GD甲亢；部分诊断为GD甲亢伴HT；也有专家诊断为桥本甲亢。以上现象说明，在这种情况下诊断名称存在分歧。

那到底什么是桥本甲亢呢？

为了区分三者，笔者认为应该结合甲状腺自身抗体和甲状腺彩超综合评估。甲状腺性甲状腺毒症患者血TRAb和TPOAb均明显升高时，不应该随意诊断GD甲亢，因为伴与不伴TPOAb明显升高对应的临床情况不同，至少伴TPOAb明显升高时甲亢可能不一定顽固，也有可能发生甲减。

划重点

笔者认为在甲状腺性甲状腺毒症患者血TRAb及TPOAb均明显升高的时候：

如果彩超提示HT，此时诊断桥本甲亢可能更合理；
相反，如果彩超没有提示HT，可能诊断GD甲亢伴HT更合理。

因此，笔者不建议将甲状腺性甲状腺毒症伴TRAb和TPOAb均明显升高的患者诊断为GD甲亢，而应该分清楚是GD甲亢伴HT还是桥本甲亢。GD甲亢是指甲状腺性甲状腺毒症患者血TRAb明显升高，但是TPOAb正常。

按照以上诊断思路，就可以将GD甲亢伴HT、桥本甲亢与GD甲亢区分开。但问题是GD是否可以与HT并存呢？病理学证实确实有两者并存的情况！

综上，桥本甲亢是一个有争议的名称。本文基于桥本甲亢是甲状腺性甲状腺毒症伴血TRAb和TPOAb均明显升高，且彩超提示为HT进行讨论。

主要病理机制

尽管桥本甲亢的确切发病机制尚未完全明了，但研究表明，它可能与以下因素有关。

自身免疫反应

患者体内除了存在TPOAb外，同时还有TRAb的刺激性抗体（TSI、TSAb），并且TSAb的表达相对于TPOAb处于优势，即引起甲亢的因素强于引起甲状腺组织破坏导致甲减的因素，因此临床表现为桥本甲亢。笔者认为可以简单理解为HT合并GD。

炎症反应

甲状腺组织的炎症反应可能导致局部细胞凋亡，从而释放甲状腺激素。

转化酶失调

甲状腺激素的生成需要碘化酶和脱碘酶的参与。某些情况下，脱碘酶活性异常增加，促使甲状腺激素生成过程加速，导致甲亢。

环境因素

如感染、药物、放射线等环境因素可能诱发或加重炎症反应，导致甲亢。

辅助检查

实验室检查：血清甲状腺素（T4）水平升高；促甲状腺激素（TSH）水平降低；TPOAb明显升高和/或TGAb阳性；血清TRAb阳性。

彩超检查：甲状腺彩色多普勒超声主要为回声不均，甚至有结节样或者纤维化表现。

甲状腺核素扫描：甲状腺的核素摄取无降低。

临床诊断

如前所述，桥本甲亢的诊断主要依据甲状腺毒症、血TPOAb和TRAb均明显升高、TSH水平明显降低及彩超提示HT改变。

甲状腺功能变化临床特征

桥本甲亢的甲状腺功能除了表现为顽固性甲亢外，还可能出现甲亢→正常→甲减这3种不同功能状态的循环现象。

治疗特点

与GD甲亢治疗相比，桥本甲亢主要包括以下特点。

一般通常用小剂量抗甲状腺激素（ATD）开始。
一般不首选放射性碘治疗或者手术治疗，因为它本身有自发甲状腺功能正常或者甲减的可能性。
如果甲亢复发可以考虑放射性碘治疗；手术治疗指针与GD甲亢相似。
围妊娠期的管理与GD甲亢相似。
其他甲状腺以外病变如眼病等的处理与GD甲亢相似。

参考文献

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