作者：华中科技大学同济医学院附属同济医院 

高莲莲 陶静

当老年糖尿病患者血糖＜3.9 mmol/L，即需要补充葡萄糖或含糖食物。严重的低血糖需要根据患者的意识和血糖情况给予相应的治疗和监护。

低血糖的诊治流程图

许多老年糖尿病患者在出现低血糖时会选择馒头、饼干等主食来缓解症状，但低血糖的救治需要争分夺秒，正确的做法是迅速进食糖块、果汁、蜂蜜等“单糖”食物，因为这类食物可很快被肠道吸收入血，从而迅速缓解低血糖症状。而馒头等淀粉类食品属于“多糖”，需要在体内经过代谢分解才能吸收，纠正低血糖的速度相对较慢。

家里有老年糖尿病患者的一定要常备糖果和血糖仪，一旦老人出现症状时，家属可先测一下血糖，如果出现严重低血糖，将葡萄糖糖浆涂于其口腔黏膜，使糖分快速吸收，症状不能缓解时，应及时拨打120送医院。

预防低血糖是糖尿病管理的重要组成部分。老年糖尿病患者应了解可能增加低血糖风险的因素，启动血糖意识培训计划，以提高对低血糖的认识。教育老年患者平衡碳水化合物摄入、身体活动和胰岛素使用之间的关系，制定预防低血糖策略。

老年糖尿病患者都应进行低血糖风险评估，可以采用低血糖风险分层工具进行风险分层，包括：发生低血糖到急诊科的次数或住院的次数;是否使用胰岛素；是否使用磺酰脲类药物（通常用于治疗糖尿病的口服药物）；是否有严重或终末期肾脏疾病；过去一年由于任何原因的急诊室访问次数；年龄是否≥77岁等。

制定个体化的治疗方案，将低血糖风险降至最低。老年人健康且无慢性疾病共存、认知功能和功能状态完好的老年人应设定较低的血糖目标（如HbA1c ≤ 7.0%），而患有多种慢性疾病共存、认知障碍或功能依赖的老年人应设定较高的血糖目标（如HbA1c 7.0%～8.0%），见表1。

表1 老年2型糖尿病血糖控制标准

低血糖发生率在午夜至早上6:00之间达到高峰，故老年糖尿病患者如夜间出现心慌、乏力、震颤和出汗等症状被惊醒，应意识这可能是“低血糖征象”，可经血糖测试确定，可通过睡前加餐，调整药物剂量（减少口服降糖药或睡前胰岛素剂量）及时应对。

对低血糖反应迟钝的老年人，必须有人陪同，加强居家血糖监测，以确保患者生命安全；外出建议随身携带2件宝物： 

因人而异地制定饮食计划，全面考虑患者的个人因素，如身高、体重、运动量，既要保证控制血糖，又要保证营养均衡。鼓励老年糖尿病病人多食用高纤维食物，尽量戒烟、戒酒、戒咖啡。

睡前血糖＜6.7 mmol/L，建议夜间加餐可以选择半杯牛奶或1个煮鸡蛋等蛋白质含量较高的食物，饱腹感比较强，对血糖的影响也小，主要的是还能预防夜间低血糖。

当睡前血糖＜5.6 mmol/L，要考虑加餐碳水化合物类的食物。加餐后可以测下餐后1 h的血糖，根据血糖情况可以看看这个食物是否适合加餐，以及加餐的量是否合适。进餐顺序（先汤菜，再摄入主食），避免进食太快，采取主食分餐，均可避免反应性低血糖发生。

长期规律运动能改善胰岛素敏感性，优化血糖和血压的控制，调节血脂异常，降低血总胆固醇及甘油三脂，提高高密度脂蛋白，改善心血管健康，增加心肺功能，减轻糖尿病患者心血管疾病发生的危险。

但老年人由于身体机能退化，运动时应该避免剧烈运动和空腹运动。运动形式可以选择慢跑、太极拳、步行、骑车等有氧运动，运动时间循序渐进，持续20～40 min。

使用胰岛素注射或口服药降糖的患者，在运动前、中、后应根据手指血糖结果，预测用药后运动中的血糖变化，联系医生调整药物用量。

运动前自测手指血糖＜5 mmol/L （90 mg/dl），建议摄取15 g含糖食物，30 min后再开始运动。根据运动期间手指血糖复查的结果，大约每30 min再补充一次碳水化合物。部分患者因为身体要恢复运动后消耗掉的糖原储备，有可能会出现迟发型低血糖（通常发生于运动结束后4～8 h内），需要酌情增加血糖监测频率。

降糖方案应用不当可能导致低血糖的发生，因此对于老年糖尿病患者应选择低血糖风险较低的药物，如二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）等。

胰岛素及胰岛素促泌剂可诱发低血糖，故使用这些药物应从小剂量开始，逐渐增加剂量，并做好血糖监测。老年糖尿病患者不宜服用作用强、持续时间长的降糖药物。胰岛素类似物尤其是基础胰岛素类似物（地特胰岛素、甘精胰岛素、德谷胰岛素），较人胰岛素诱发低血糖的风险低。

起始胰岛素治疗需要对患者进行胰岛素注射方法和低血糖防治的宣教，完善自我血糖监测的管理计划。有夜间低血糖倾向者，可将长效胰岛素调至早餐前注射。患者如出现低血糖，应积极寻找原因，重新评估血糖控制目标并调整治疗方案，降低未来发生低血糖的风险。

老年糖尿病患者加强自我血糖监测能明显降低低血糖的发生率，居家时需要准备手指血糖监测仪，根据治疗方案实施血糖监测模式，见表2。

表2 糖尿病患者自我血糖监测（SMBG）的不同模式及检测意义

根据美国糖尿病学会《糖尿病诊疗标准》建议：对于老年1型糖尿病患者，建议持续血糖监测以减少低血糖的发生。对于每日接受多剂量胰岛素治疗的老年2型糖尿病患者，应考虑持续血糖监测（CGM）以改善血糖结局并降低血糖变异性。

CGM可作为低血糖预警系统，在低血糖发生之前提供预测和缓解低血糖的机会。CGM作为血糖监测工具，根据老年人的身体状况，血糖控制目标推荐如下，见表3。

表3 老年糖尿病患者血糖波动控制目标

注：TIR为目标范围内时间；TBR为高于目标范围内时间；TAR为低于目标范围内时间

对于老年患者在注意典型低血糖症状的同时应警惕以下情况。