李双、张毅、张君、李翔、陈维、赵冬冬、徐亚伟 （上海十院）

手术时间：2018年8月

张君，南京医科大学硕士研究生，同济大学附属第十人民医院心内科，研究方向为心脏电生理与起搏，擅长心房颤动的规范诊治及随访、大动物试验研究。

近期，上海十院电生理团队接到了一项任务，旨在评估一种新的冷冻球囊的安全性和有效性。基于既往的一些动物实验的经验，我们选择了成年犬（来自认证的动物实验中心）作为实验对象。人狗同归但殊途，一些差异值得探讨和分享。

手术过程

1、动物准备：选择大型犬，拉布拉多犬，30kg左右，术前禁食一天。围手术期抗感染：术前一天，给予300mg阿司匹林口服；给予500mg阿莫西林口服。

2、麻醉：腹腔给予戊巴比妥钠，术中开通静脉后视麻醉情况随时追加1-2ml。

3、心电、血压、血氧监测。

心电监测：头皮针配合普通的心电极片，插入四肢皮下；

血压监测：小儿袖带配合无创血压监护仪；

血氧监测：血气夹子夹于舌，针筒撬开口腔，普通口罩当面罩用 。

图1. 动物准备

图2. 麻醉后的狗心率，狗对戊巴比妥钠较为敏感，若出现心动过缓，随时静脉给予异丙肾上腺素。 

4、确定“正位”： 动物捆绑尽量要保证双下肢不屈曲，以保证股静脉顺畅。将脊柱与胸骨重合的体位视为 “正位”（人的“PA”位），本例的正位为LAO 8°。

图3. “正位”的确定： 棘突连线和胸骨中线重合，视为“正位” 。 

5、 手术径路开通与选择：

右侧股静脉为最佳途径，外科逐层暴露出右侧股静脉，荷包缝合预埋（冠脉的导丝），预埋“荷包”（7-0冠脉线）；同时需要开通左侧股静脉用作静脉通路（耳缘静脉等不适合大量补液）：对此的理想处理是：应用泰尔茂桡动脉穿刺套装，经皮穿刺股静脉后保留软皮针，既可快速补液，又伤口极小，术后不需按压。

图4. 手术径路，双侧股静脉均需要开通但方法不同。 

6、房间隔穿刺：延迟左心房显像+射线指导下穿刺房间隔术（视频效果佳）

视频1

视频2

由于解剖缘故，无论导丝还是猪尾导管很难直接通过下腔静脉直接进入上腔静脉，对此不强求。导丝配合SL1 8.5F外鞘进入下腔静脉差不多进入心影位置。抽满一管造影剂，弹丸式快速注射，延迟造影10s左右显示延迟左心房显像。在第二屏幕下描画出LA的下缘，体位多采用“正位（脊柱与胸骨重合的体位）”+RAO 20°-30°。

狗的房间隔穿刺原则是“进针不进鞘，心包不穿刺”。进针突破后，一定要造影确认在左房再进鞘；若发现心包积液，合理处理为：药物保守治疗，维持血压，不能积极的心包穿刺。因狗的心包没有人体心脏的“裸区”，若心包穿刺将造成气胸。一般的心包积液，狗不容易死亡。

图5 房间隔穿刺：延迟左心房显像。

图6 一例试验犬，穿房间隔失败造成心包积液。

进针突破后，造影排除心包、主动脉等，随即进鞘，造影发现如第二幅图所示。虽重新成功穿刺留下了左房造影图，但狗因心包大量积液后死亡。这种情况只有在狗上才会出现，请阅读者思考原因（中图见动态图更明显） 

7、穿刺房间隔后，常规行肺静脉造影后，交换冷冻球囊用鞘管，开始冷冻消融，同前【见菜鸟说EP（2）-房颤冷冻消融+Watchman左心耳封堵】。需要注意狗的双侧肺静脉解剖走形与人基本相似，但明显较小。调整鞘管，由左上肺静脉进入右上肺时，尤其需要小心。本例左肺静脉电位消失（TTI）53秒，持续240秒（该球囊方案要求）；右肺静脉TTI为20s，持续240秒。

本例还顺便把左心耳电位也隔离了， TTI 53秒。

需要注意，狗的肺静脉电位均比较高尖，注意和左心耳电位相鉴别。

图7 狗的双侧肺静脉解剖走形与人基本相似，但明显较小，故一般球囊封堵后会形成类似“共干”的效果。

图8 狗肺静脉及左心耳隔离，狗的肺静脉电位均比较高尖，注意和左心耳电位相鉴别。 

8、撤鞘及缝合伤口：

狗绝对不会静卧配合止血，术后清醒即活动及舔舐伤口，造影止血绑带等脱落，因此术后的止血尤为重要。右侧股静脉外科逐层缝合，而左侧只需要直接拔管即可。

图9 右侧股静脉外科缝合后即刻，这种状态下不需要压迫止血。 

9、术后抗炎抗凝：

术后一周：每日250mg bid 阿莫西林 口服；术后四周，每日100mg阿司匹林口服。狗术后清醒，即会进食水及活动，不需特殊限制动。 

术者感言

1. 一台人的手术，换到狗上实施，能完美做下来，很难；

2. 每一个细节，都是团队不断积累血泪教训的结果；

3. 每一个细节，都是不断结合自身软硬件而探索的优化方案；

4. 手术要成功，可敬的动物更要活着。

上海十院房颤中心简介

上海市第十人民医院房颤中心在建立房颤规范的筛选和诊断流程、规范房颤治疗方案、规范房颤导管消融术式、规范房颤抗凝或左心耳封堵术预防栓塞事件、全程规范化监测与随访、以及房颤患者的健康教育等方面积累了丰富经验。关键治疗技术包括：房颤冷冻消融、高密度标测指导下的房颤射频消融、左心耳封堵术、消融加左心耳封堵一站式手术、房颤希氏束起搏术、食道超声检查术及远程心电实时监测预警随访平台等，我中心有2位全球冷冻消融带教专家，2位全球左心耳封堵带教专家，是国家第一批“中国房颤中心建设单位”，第一批“心房颤动介入诊疗技术培训示范基地”，国家卫计委“心源性卒中防治基地”。